株洲市石峰区城乡居民医保管理服务中心新农合意外伤害保险商业保险公司承办服务采购项目合同公告
公告日期:2017年07月07日
株洲市石峰区新型农村合作医疗
意外伤害医疗保险委托经办服务协议
甲方：石峰区城乡居民医保管理服务中心
乙方：中国人民人寿保险股份有限公司株洲中心支公司
为进一步完善石峰区新型农村合作医疗制度，提高参合农民的意外伤害医疗保障水平，根据《卫生部等部门关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发[2012]27号）及国家、省、市有关规定，经甲、乙双方充分协商，就乙方承办新农合意外伤害医疗保险业务，达成如下协议：
第一条 甲方委托乙方在石峰区政府新型农村合作医疗统筹基金额度内，承办石峰区新农合意外伤害住院医疗保险（以下简称“意外保险”）。
第二条 基本原则
（一）坚持政府主导，实施保本微利经营。
（二）商业保险公司参与服务管理，并主动配合、接受甲方及有关职能部门的监督。
（三）惠民与便民相结合，不断提高服务质量。
（四）总额预付与风险共担相结合。
第三条 基金管理
（一）账户开设。在甲方认可的国有或国有控股商业银行开设新农合意外伤害保险专用支出账户，不发生其它支付业务。
（二）结算与档案管理。按照与甲方约定的时间，及时进行补偿结算并做好补偿案件的立卷归档工作，原件由甲方负责保管，乙方保留复印件，乙方有权对原件资料进行查阅、复印、核对。
（三）查勘监督。接受甲方对查勘调查结论进行的审查、复核和对违规行为的责任追究。
（四）乙方完全按照新农合补偿政策和管理程序进行补偿，严格依规处理补偿案件。
第四条 保险费（即新农合意外伤害医疗保费基金）
（一）保险费及经办服务计提标准及金额：石峰区2017年度意外伤害医疗保险的保险费计提原则是根据石峰区2014年至2016年度新农合意外伤害医疗实际发生意外医疗报销金额为基础加上近三年来人均增长比例来测算厘定，参保总人数为 21548 人，总保费为 300000元整。
（二）保险费来源及支付：每年的保险费由甲方从新型农村合作医疗统筹基金中列支，保险费在协议签定之日起5个工作日内支付 200000 元整，其余 100000 元在2017年12月25日前支付完毕,保费支付方式为银行转账。
第五条 补偿方案
1、补偿范围：石峰区新农合意外伤害补偿保障范围仅对无责任方造成的意外伤害住院医疗费用进行补偿。
2、起付线及补偿比例：1、住院医疗费用在5000元以内（含5000元）的按照普通住院补偿计算方法补助，最高补助限额1000元；2、住院医疗费用在5000元以上至15000元以内（含15000元）的实行2000元定额补助；3、住院医疗费用在15000元以上至30000元以内（含30000元）的实行3000元定额补助；4、住院医疗费用在30000元以上至100000元以内（含100000元）的实行5000元定额补助；5、住院医疗费用在100000元以上的实行8000元定额补助。
第六条 意外伤害医疗理赔管理办法
（一）参合人员发生意外伤害事故时需由本人或直系亲属或接诊医疗机构之一在第一时间（出险24小时之内）向乙方进行报案登记，乙方及时安排查勘人员进行查勘定损，并完成《新农合意外伤害查勘报告》。
（二）参合人员因意外伤害在区内定点医院住院治疗的，由患者先行垫付费用办理入院手续，凡符合新农合意外伤害保险补偿范围的，在办理出院手续时，凭乙方开出的《查勘报告》和住院相关资料由接诊医院按规定与患者即时结报补偿费用，乙方按规定与定点医疗机构进行结算，以转账方式进行补偿款的支付。乙方每月提供补偿数据汇总表给甲方。
（三）参合人员因意外伤害在区外医疗机构住院治疗的，住院医疗费用先由参保人员自行垫付，出院后参合人在出院两个月内凭保险公司出具的查勘调查报告及其它所需资料，于每周一至周五到乙方直接办理补偿手续，乙方在规定时间内将补偿款转入参保受偿人的账户。
（四）有责无责的区分与鉴定依据，有如下几类：
1、乙方依据新农合相关规定出具的查勘报告；
2、依据“民法”、“刑法”及“交通法”等法规及公安部门的裁定或鉴定；
（五）理赔受理登记：参合人或首诊定点医院必须在出险后24小时内打电话到0731－22968808 进行出险报案登记。未及时报案且申请补偿时间在出院后90天（含）之内的案件降低5%报销比例进行补偿；未及时报案、申请补偿时间在出院后90天以上且无法调查取证的案件，不予补偿。
（六）除外责任：因下列原因导致的意外伤害医疗费用不予本协议补偿范围之内：
1、有责任方的；
2、故意犯罪或拒捕、自杀、故意自伤；
3、斗殴、酗酒、吸食或注射毒品；
4、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
5、因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；
6、其他违纪违规行为所发生的医疗费用。
（七）特殊情况处理办法
1、重复参保的：坚持补偿原则。参加了除新农合以外的其它商业保险的，如用发票原件及其它相关资料来办理补偿的，按新农合政策予以补助，如已先在其它商业保险部门办理了报销手续，凭商业保险公司《分割单》原件（盖章）、商业保单复印件、发票及诊断证明复印件对剩余部分按照本办法予以补偿处理。
2、交通事故双方均有责任的：仅对本人自负部分医疗费用按照本办法予以补偿。
3、疾病诱发的意外伤害和意外伤害夹带其他疾病的：以治病为主的由甲方负责，以疗伤为主的由乙方负责（以第一诊断为依据）。
4、责任方是亲属或家属的：依据《户口本》和身份证，责任方属于直系亲属的，予以补偿；否则，不予补偿。
5、下列几种有责任方的特殊情况可纳入补偿范围：
（1）遭受意外伤害后（报案），责任方不明确或找不到责任方的： 90天后凭公安部门开出的相关证明可以补偿，但如果补偿后又找到了责任方，则乙方具有代位追偿权；
（2）责任方为“五保户”（凭政府主管机关相关证明），经调查确无支付能力的；
（3）误食农药、食物中毒、精神病及老年痴呆所致意外伤害（自杀除外）；
（4）无劳资关系的临时用工所致意外伤害；
（5）意外伤害后进行第二次手术；
（八）申请补偿所需材料
1、 住院发票、诊断证明、费用日和总清单原件；
2、 医疗机构出具的入出院证明；
3、 合作医疗证、身份证复印件；
4、 本地开户的中农工建邮银行存折或储蓄卡复印件；
5、 乙方出具的《意外伤害调查报告》
（九）所有无责任方意外伤害补偿均在新农合接报系统中运行，并按新农合规定产生补偿费用。
第七条 风险管控与盈亏处理
盈亏计算：盈亏=协议保费额-管理费-实际补偿款
如果出现年度补偿总额结余，则结余部分的20%奖励给乙方，以用作政策宣传、安全知识普及、经办服务设备改善等支出；结余部分的80%归属甲方，作为基金结转使用。
如果出现亏损，亏损金额的20%由乙方承担，甲方承担亏损部分的80%。
如遇国家新农合保险政策出现重大调整或重大突发事件导致委托管理基金出现不可控超额赔付，双方协商解决。
第八条 双方权利、义务及违约责任：
（一）甲方权利及义务
1、认真贯彻执行《石峰区新型农村合作医疗工作实施方案》及相关规定，组织并敦促乙方和定点医疗服务机构切实履行职责。
2、根据上级政策及本区实际情况，在充分听取乙方意见的基础上，不断修订完善本县新农合意外伤害乙方案和运行管理机制。对乙方经办过程中发现的定点医疗机构存在的不当医疗行为进行监督处理。
3、向乙方提供参合人员信息及相关资料（参保人员的姓名、性别、年龄、身份证号码及其他相关信息）。
4、协调各级定点医疗机构无偿为乙方提供相应的服务平台和服务便利。
5、因国家新型农村合作医疗政策的变化而影响到本区新农合意外保险制度实施的，甲方应及时告知乙方，并由双方协商解决。
6、如果发生参保人员投诉、补偿纠纷等事件，或发生其他群体性事件干扰乙方正常工作的，甲方应积极协助乙方，做好事件应对处理及解释服务工作，维护乙方正常的工作秩序。对参合人、定点医疗机构与乙方就意外伤害事故原因性质、责任划分及补偿项目、标准产生分岐或纠纷且不能达成一致意见的行使最终解释、调解及仲裁权利。
（二）乙方权利和义务
1、认真贯彻执行石峰区新型农村合作医疗管理相关规定，做好参合人员的事故查勘调查、补偿费用审核和支付服务工作。
2、及时向甲方反馈工作的运作情况及存在问题，提出进一步加强和改进工作的建议。
3、搞好新农合意外伤害保险服务的相关平台建设。包括服务人员的配备、服务场所的设立、查勘车辆的配备以及相关规章制度的健全。
4、因意外伤害在市内医院住院治疗的，在接到报案后5日内调查完毕；在市外医院住院治疗的，只要要素齐全在7日内调查完毕；特殊复杂的案件在15日内调查完毕。
5、协助甲方开展新农合基本医疗范围内异地诊疗大额费用支出补偿案件的查勘调查工作。
（三） 违约责任
1、因甲方任何原因发生欠交、缓交委托基金，导致专项账户金额为零或不足支付，乙方将中止支付，责任由甲方承担。
2、乙方及其工作人员在承办新农合意外保险业务过程中，未尽审核义务或未执行《石峰区新农合意外伤害医疗保险工作实施方案 》、《湖南省新型农村合作医疗药品修订目录 》和《 湖南省新型农村合作医疗诊疗项目范围 》，造成统筹基金流失的，应当承担赔偿责任；侵占、挪用、贪污、私分或采取弄虚作假等手段骗取合作医疗基金的，应当承担赔偿责任。
3、乙方在进行新农合意外伤害保险服务过程中，销售其它商业保险时必须坚持自愿的原则，不能有任何损害新农合基金安全和信誉的行为。
4、乙方因补偿资金运转不到位，影响参合农民的医疗补助支付，造成严重后果的，由乙方承担责任。
第九条 服务保障措施
（一）服务流程设置
1、市内医院结算流程
出 险
↓
电话报案登记
保险公司现场查勘并出具报告
↓
需要住院治疗
↓
办理住院手续
凭身份证、参合IC卡办理住院手续
↓
住院治疗
↓
出院处按合管规定结算
参合人只需结算个人自付费用， 应报销的费用由乙方（人保寿险株洲中支）与定点医院结算
↓
出 院
2、市外住院及特殊情况结算流程
出 险
↓
电话报案登记
保险公司现场查勘并出具报告
↓
参合人先自费住院治疗
↓
出 院
↓
↓
参合人向保险公司提交资料
↓
保险公司按相关规定进行审核理算
↓
保险公司银行转账支付补偿款
（二）搞好宣传发动
通过深入细致的宣传发动工作，让参合群众充分知晓相关政策，维护自身权益。
1、印发宣传资料。与甲方共同编印新农合意外伤害保险宣传资料，并分发到每家每户。宣传资料内容包括意外伤害补偿标准、索赔流程、注意事项、咨询电话等。
2、落实户外宣传。通过书写石灰标语、张贴宣传画、制作宣传墙报等宣传形式，增强新农合意外伤害保险政策户外宣传的视觉效果。
3、利用媒体造势。利用电台、政府手机报和村级广播等多种新闻媒体造势，让更多的参合群众，以更多的方式获取新农合政策信息。
4、主动上门宣传。在乡镇政府的支持下，乙方通过召开乡镇、村场两级保险专题宣传会，将保险知识、新农合政策等宣传上门、服务到户。
（三）维护基金安全
采取有效措施，加强现场查勘、医疗救治和结案给付各环节的管理，防控徇私舞弊，杜绝弄虚作假，确保基金安全。
1、人才队伍管理。完善专管员的考核和再培训机制，在对其日常工作行为进行规范管理，不断提高其政策理论水平和实际操作能力，确保事故调查结论的真实、准确、可靠。
2、设立驻院代表。驻院代表对医院医疗诊治过程进行追踪与监督，同时对患者进行必要的温馨提示，共同配合对医疗费用实施有效的掌控，减少不合理费用的产生。如发现医疗方有违规或失职行为时，将及时通报给甲方处理。确保合作的健康、顺利进行。
3、实行双人查勘。一则可以提高事故调查的准确性，二则对查勘人员起相互监督的作用。通过双人查勘，能有效降低调查结论的差错率，也有利于排除事故处理过程中人情因素和利益关系的干扰，客观、公正、准确、及时地处理好补偿案件。
4、已决案件追踪。通过抽查、回访，对服务满意度进行测评，对服务质量进行有效评估，对违法、违规事件进行查处。工作人员有下列行为的：①利用职务之便，向被保险人索、拿、卡、要，以赔谋私；②虚捏事实，编造假赔案，套取赔款；③与被保险人、受益人串通一气，涂改理赔资料，骗取补偿款或扩大补偿额度等。一经发现，一律辞退，绝不姑息。触犯刑法的，将移送司法部门处理。
5、公布补偿明细。每月定期张榜公布已决案件补偿明细，接受社会监督。为此，我们将公布举报电话（株洲市公司举报电话0731-22968818），设立举报箱，并采取举报有奖，为举报者保密的具体措施，鼓励群众监督，确保所处理的补偿案件客观、公正、阳光，经得起时间和历史的检验。
（四）加强组织领导
加强领导，充分利用人保寿险的网络、队伍优势，为参合群众提供方便、高效、快捷的服务。
1、设立领导小组。株洲公司成立新农合服务工作领导小组，陈周云总经理任组长，刘名允副总经理任副组长，团险、客服部门经理为成员，团险部王二玲为办公室主任，负责日常事务的协调工作。
2、设立客服专线。在总部已设客服专线基础上，再建立株洲服务区域的电话专线。全国已设有365天24小时400-8895518报案、咨询、呼叫热线。株洲支公司再设立365天24小时报案、咨询、呼叫热线，并开通录音功能，确保每次电话信息都能准确掌握。
3、信守时效承诺。重要案件（报案要素齐全是前提）查勘时效标准：县内案件自接到报案后，被保险人事发地距市区10公里以内，查勘人员1小时内赶到；40公里以内，2小时内赶到；80公里以内，3小时内赶到；特殊情况下，时效控制在24小时以内。石峰区外代勘时效控制在5个有效工作日之内。其他地方的代勘时效，只要在报案人能提供准确的时间、地点和相关人员姓名等详细资料的情况下，控制在2个有效工作日之内（利用全国各地的机构网络和完善的服务系统，实现参合人员区域外事发地现场代勘全覆盖）。
4、强化组织保障。省、市、区三级公司成立服务保障团队。
5、建立表报制度。每月向甲方提交正式的书面报告，对意外事故调查情况作详细的数据分析，对工作中的情况和问题进行反馈，对自身的不足之处及时予以改进。
（五）开展便民服务
1、用多种方法，向参合群众告知意外伤害补偿流程。一是普发宣传资料；二是在医院和工作柜面张贴《意外医疗费用结算流程》图；三是通过电话向被保险人作详细交待；四是向上门报案者提供补偿事项提示单。一次性告知应该准备的材料及其标准、要求，提高工作效率，提升服务形象，树立良好的商业信誉和口碑。
2、乙方设立新农合服务专柜。开辟省、市、县三级公司新农合赔案处理的绿色通道，实行报案受理、接受咨询、资料审核、补偿结报等一站式服务。设立株洲市各定点医院即时结报点，最大限度地方便参合群众及时兑付补偿款。
3、精简异地案件索赔手续。对异地发生的赔案，在做好事发地代勘的前提下，只要不违背客观事实、不违背备相关工作流程的，可采取灵活的应对措施，尽量减少一些繁琐手续，方便患者的治疗和索赔。
（六）提升服务品质
1、规范文明服务用语。开展文明服务用语专题培训和日常训练，培养专管员及柜面工作人员的服务意识，展示乙方特有的企业文化和精神风貌，树立服务人员文明、专业的形象，让客户感受温馨、愉悦的保险服务。
2、建立定期协商制度。每月定期召开合作双方服务工作协调会，广泛听取合管部门的意见和建议，对工作中出现的重大情况和问题进行专题研究，并及时予以解决，提高双方的合作层次和水平。
3、成立突发事件处置小组，维护社会稳定。一是做好保险补偿纠纷排查，发现苗头，主动上门化解矛盾，降低事故风险；二是及时报告，冷静应对，勇于承担。不推卸、不转移、不回避工作中出现的矛盾和问题，以积极、迅速和负责任的态度处理突发事件，防止由一般的保险纠纷演变成为社会事件，维护正常的工作秩序。
4、开展事故预警分析。定期对发生的意外事故进行统计和分析，对于意外高发、频发的区域和人群进行系统分析，找出事故原因，形成预警分析报告及时反馈给甲方，并制定相应措施，实施必要的风险管控，增强群众的安全防范意识。
第十条 委托管理期限
本协议期限暂定为一年，即自2017年1月1日零时起至2017年12月31日24时止。协议到期后，在同等条件下，乙方享有优先合作权。对参保人发生的跨年度医疗费用，乙方只对本协议年度内的医疗费用承担给付责任。若上年度和本年度均在乙方投保，可以一起受理，以参合人入院日期为准。
第十一条 其它
（一）本协议未尽事宜，双方可以另行协商，补充协议与本协议具有同等效力。
（二）在本协议执行中，发生的争议由双方协商解决。
（三）本协议自双方签字、盖章之日生效。
（四）本协议一式四份，双方各执贰份。
甲方（公章） 乙方（公章）
甲方代表人： 乙方代表人：
二0一七年 月 日 二0一七年 月 日
株洲市石峰区新型农村合作医疗
《意外伤害医疗保险委托经办服务协议》补充协议
甲方：石峰区城乡居民医保管理服务中心
乙方：中国人民人寿保险股份有限公司株洲中心支公司
甲乙双方本着互利互惠的原则，经友好协商，就石峰区2017年度新型农村合作医疗《意外伤害医疗保险委托经办服务协议》中未尽事项订立以下补充协议。
一、乙方受甲方委托经办此项目，乙方按下列标准及方式计划委托经办服务费：乙方按双方主协议总保费的10%标准收取委托经办服务费，用于本项目服务的人力成本、查勘调查及宣传等，本项目服务费总额为 30000 元，在乙方收取保费时一次性收取。
二、本协议生效后，即成为《株洲市石峰区新型农村合作医疗意外伤害医疗保险委托经办服务协议》不可分割的组成部分，与主协议具有同等的法律效力，协议期间与主协议一致。
甲方（公章） 乙方（公章）
甲方代表人： 乙方代表人：
二〇一七年 月 日
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