江苏常州滨江经济开发区管理委员会魏村街道东海路、黄海路地块房屋搬迁审计服务项目中

中标

房屋搬迁审计服务房屋搬迁补偿

金额

项目地址

江苏省

发布时间

2022/08/30

公告摘要

项目编号czzcjc2022046

预算金额8.93万元

招标公司江苏常州滨江经济开发区管理委员会

招标联系人徐先生

招标代理机构常州中采招投标有限公司

代理联系人徐女士0519-86661066

中标公司宏信天德工程顾问有限公司

中标联系人-

中标公司江苏中和信工程咨询有限公司

中标联系人-

公告正文

江苏常州滨江经济开发区管理委员会魏村街道东海路、黄海路地块房屋搬迁审计服务项目中

一、项目编号：CZZCJC2022046

二、项目名称：魏村街道东海路、黄海路地块房屋搬迁审计服务项目

三、中标（成交）信息

一标段供应商名称：宏信天德工程顾问有限公司

供应商地址：南京市溧水区永阳街道秦淮大道288号

中标折扣率：48%。

二标段供应商名称：江苏中和信工程咨询有限公司

供应商地址：天宁区晋陵北路1号新天地商业广场A座1601室、1602室、1603室

中标折扣率：40%。

四、主要标的信息

服务类

名称：魏村街道东海路、黄海路地块房屋搬迁审计服务项目

服务范围：魏村街道东海路、黄海路地块，共426户民房和6个企业组，建筑面积约169100㎡。

服务要求：供应商及供应商派出人员应当在审计项目完成后，及时移交审计实施过程中所形成的全部纸质资料和电子资料，并不得将其参与审计工作获取的相关信息用于与所审计事项无关的目的。

服务时间：自合同签订之日起，至本项目搬迁评估结束。

服务标准：《中华人民共和国审计法》、《中华人民共和国审计法实施条例》、《国家审计准则》及国家有关法律法规规定

五、评审专家名单:

卢雪芹、张文燕、徐俊。

六、代理服务收费标准及金额：

收费比例按差额定率累进法计算，100万元(含)以下1.5%，本项目一标段代理服务费为10773元，二标段代理服务费为12055.5元。由中标供应商在领取中标通知书时支付。

七、公告期限

自本公告发布之日起1个工作日。

八、其他补充事宜

无。

九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。

1.釆购人信息

名称:江苏常州滨江经济开发区管理委员会

地址：常州市新北区东海路202号

联系方式：徐先生13815065328

2.釆购代理机构信息

名称：常州中采招投标有限公司

地址：常州市钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼

联系方式：0519-86661066

3.项目联系方式

项目联系人：徐女士

电话：0519-86661066

注：上述信息由于工作需要经机构或本人同意对外公布

十、附件

采购文件采购文件

“政采云”市场资源交易服务中心（平台）所发布的所有招投标信息，未经书面许可，其他任何网站和个人不得转载。否则“政采云”市场资源交易服务中心（平台）将追究转载者的法律责任。

采购文件

（服务类）

采购项目编号：CZZCJC2022046

采购项目名称：魏村街道东海路、黄海路地块房屋搬迁审计服务

项目

采购人：江苏常州滨江经济开发区管理委员会

采购代理机构：常州中采招投标有限公司

二○二二年八月

供应商须知

项号	内容
1	采购项目名称：魏村街道东海路、黄海路地块房屋搬迁审计服务项目采购项目编号：CZZCJC2022046合同履行期限：自合同签订之日起，至本项目搬迁评估结束。
2	投标保证金:/
3	现场踏勘：供应商自行踏勘现场。
4	响应文件份数：正本壹份、副本贰份、电子版壹份。
5	响应文件接收时间：2022年8月29日9点00分响应文件提交截止时间：2022年8月29日9点30分响应文件提交地点：钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼常州市市场资源交易服务中心（平台）1905开标室1
6	开标时间：2022年8月29日9点30分地点：钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼常州市市场资源交易服务中心（平台）1905开标室1
7	评标办法：综合评分法
8	履约保证金：/
9	投标有效期：从提交投标文件的截止之日起60日
10	供应商信用信息查询渠道:信用中国网站（www.creditchina.gov.cn）、中国政府采购网（www.ccgp.gov.cn）查询截止时点:投标文件提交截止时间查询结果将以网页打印的形式留存并归档。

一．磋商邀请函

二．磋商须知

三．项目技术要求和有关说明

四．合同条款及格式

五.评分标准

六．响应文件格式

友情提醒

一．磋商邀请函

项目概况

魏村街道东海路、黄海路地块房屋搬迁审计服务项目的潜在供应商应在“政采云”

市场资源交易服务中心（平台）（http://www.czzczb.com/）获取采购文件，并于2022

年8月29日9点30分（北京时间）前提交响应文件。

一、项目基本情况

项目编号：CZZCJC2022046

项目名称：魏村街道东海路、黄海路地块房屋搬迁审计服务项目

采购方式：竞争性磋商

预算金额：征收（搬迁）跟踪审计（审查）：7.5元/平方米(含国有和集体)，集

体土地安置：1.5元/平方米。

最高限价：征收（搬迁）跟踪审计（审查）：7.5元/平方米(含国有和集体)，集

体土地安置：1.5元/平方米。

采购需求：魏村街道东海路、黄海路地块房屋搬迁审计服务项目中的房屋搬迁补

偿等所有涉及费用进行跟踪审计，并出具正式审计报告及意见。具体内容详见项目技

术要求和有关说明。

项目涉及426户民房以及6个企业组，分为两个标段，由2家审计服务供应商实

施审计服务工作。

标段划分如下：

标段	服务范围	面积分类	预估面积（㎡）
标段一	228户	具体详见项目技术要求和有关说明	79800
标段二	198户民房、6个企业组	具体详见项目技术要求和有关说明以上面积为暂估面积，最终按实际审计面积为准。注：本项目标段分为2个标段，投标人必须响应两个标段，但仅能中标一个标段。	89300

投标文件中注明所投标段并响应该标段全部内容。各标段投标文件须分别编制、装订，

并按标段独立密封。各标段评分全部结束后，确定各标段第一中标候选人，确定程序

如下：

各标段综合得分最高的投标人为本标段第一中标候选人；若得分相同，按投标报

价由低到高顺序排列；得分且投标报价相同的,按技术指标优劣顺序排列。若投标人

第1页，共49页

在多个标段综合得分最高的，按其申报的优选顺序确定其中标标段，其余标段在第一

轮中标候选人确定后，剔除已中标的投标人后计算排序并按前述规则确定其中标候选

人，以此类推，直至最终确定所有中标候选单位和其中标标段。

合同履行期限：自合同签订之日起，至本项目搬迁评估结束。

本项目不接受联合体报价。

二、申请人的资格要求

1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

2.落实政府采购政策需满足的资格要求：无；

3.本项目的特定资格要求：

（1）未被“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）或“中国政府采购网”

网站（www.ccgp.gov.cn）列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府

采购严重失信行为记录名单；

（2）单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商（包含法

定代表人为同一个人的两个及两个以上法人，母公司、全资子公司及其控股公司），

不得参加同一合同项下的政府采购活动。

（3）采购人的其他特定资格要求：具有建设行政主管部门核发的工程造价咨询

乙级及以上资质。

三、获取采购文件

时间：2022年8月17日至2022年8月24日，正常工作日上午8:30至11:30，

下午13:30至17:00（北京时间，周末、法定节假日除外）。

地点：钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼1903常州中采招投

标有限公司。

方式：（供应商可采取以下任一种方式获取采购文件）

（1）现场领购：提供领购资料至钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号

楼19楼1903常州中采招投标有限公司。

（2）网络领购：若无法现金交纳，请联系熊女士，电话：0519-86661066。交

纳成功后，将符合要求的领购资料扫描件和报名费交纳凭证一并发送至邮箱：

czzczb@126.com；

（3）领购时须提供以下材料：

①《投标报名申请表》原件一份（格式见附件）；

②提供有效企业法人营业执照复印件加盖公章。

第2页，共49页

售价：人民币伍佰元整(现金交纳或以公司指定方式支付)，采购文件售后一概不

退。

四、提交响应文件截止时间、地点

截止时间：2022年8月29日9点30分（北京时间）

地点：钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼常州市市场资源交

易服务中心（平台）1905开标室1

五、开启

时间：2022年8月29日9点30分（北京时间）

地点：钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼常州市市场资源交

易服务中心（平台）1905开标室1

六、公告期限

自本公告发布之日起3个工作日。

七、其他补充事宜

1.现场踏勘：供应商自行踏勘现场。

2.投标保证金：本项目免收。

3．有关本次采购项目的事项若存在变动或修改，采购代理机构将通过补充或更

正形式在网站上发布，因未能及时了解相关最新信息所引起的投标失误责任由供应商

自负。

4.疫情防控措施

（1）对于参与开评标活动的投标人、采购人授权代表，应如实填报《疫情期间

参与政府采购活动开评标人员健康信息登记表》（格式见附件）并加盖单位公章。请

凭《疫情期间参与政府采购活动开评标人员健康信息登记表》和本人身份证原件方能

到指定开评标场所。各投标人委派人数不得超过2人，除投标人授权代表外，其他人

员原则上不得进入开评标场所。

（2）对于参与评标活动的评审专家，在进入公司时，请主动出示当日参与项目

评审项目手机短信进入指定场所。进入评标场所前，须如实填写《疫情期间参与政府

采购活动开评标人员健康信息登记表》。对有疫情接触史及身体发烧等症状的评标专

家不得应答专家随机抽取短信而参加评标活动。

（3）进入采购代理机构办公场所前，凡是参与采购活动的相关人员必须戴口罩

并出示“苏康码”，接受本项目采购代理机构的“测温＋扫码”并登记，“苏康码”验

证结果为红色或体温≥37.3℃的，严禁进场。应当严格按照疫情期间管理要求，预留

第3页，共49页

进场核验时间，自觉服从采购人、采购代理机构现场安排，进场后请保持安全距离，

分散等候，自觉遵守会场纪律。其他事项按照《江苏省财政厅关于做好疫情防控期间

开展政府采购活动有关工作的通知》（苏财购〔2020〕13号）执行。

（4）因防控工作需要，给采购当事人带来诸多不便，还望多多理解和予以配合。

八、对本次采购提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名称：江苏常州滨江经济开发区管理委员会

地址：常州市新北区东海路202号

联系方式：徐先生13815065328

2.采购代理机构信息

名称：常州中采招投标有限公司

地址：钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼1903室

联系方式：0519-86661066

3.项目联系方式

项目联系人：徐女士

电话：0519-86661066

第4页，共49页

二．磋商须知

一、遵循原则

公开透明原则、公平竞争原则、公正原则和诚实信用原则。

二、采购文件

1.采购文件包括本文件目录所列全部内容，供应商应仔细阅读，并在响应文件

中充分响应采购文件的所有要求。

2.采购文件中的“法定代表人”是指供应商的营业执照或相关部门的登记证明

文件中的“法定代表人”或“负责人”。

3.供应商应在获取采购文件及有关资料后，按要求制作投标文件，对采购文件

各项内容做出实质性响应，否则报价无效。

4.采购文件仅作为本次采购报价使用。

三、采购文件的解释

本文件的最终解释权归常州中采招投标有限公司。

四、采购文件的补充或修正

1.供应商在收到采购文件后，如有疑问需要询问和澄清，应在响应文件提交截止

时间的15日前以书面形式向采购人提出，如无疑问,视作供应商完全响应采购文件的

条款和要求。

2.采购人有权对已发出的采购文件进行必要的澄清或修改，可视具体情况延长响

应文件提交截止时间，并以更正公告形式通知所有供应商。

3.采购文件的修改和补充文件将作为采购文件的组成部分，并对供应商具有约束

力。

4.更正公告以“政采云”市场资源交易服务中心（平台）（http://www.czzczb.com/）

所发布的为准。

五、响应文件的组成

1.供应商情况说明

供应商简介（含供应商规模、银行资信、技术能力及装备水平等）、人员情况、

典型项目介绍。

2.响应函（格式见附件）

3.资格、资信证明文件：

（1）关于资格的声明函（格式见附件）；

（2）法定代表人资格证明书/法定代表人授权委托书（格式见附件）；

第5页，共49页

（3）具有独立承担民事责任能力的供应商营业执照或相关部门的登记证明文件

复印件；

（4）供应商近三个月中任意一个月份(不含报价当月)为其法定代表人授权代表

缴纳社保的证明（由相关主管部门出具，新成立公司除外、法定代表人亲自参加报价

的除外）；

（5）供应商近三个月中任意一个月份(不含报价当月)的财务状况报告（资产负

债表和利润表）或由会计师事务所出具的近两年中任意一个年度的审计报告和所附已

审财务报告（复印件，成立不满一年不需提供）；

（6）供应商近三个月中任意一个月份(不含报价当月)的依法缴纳税收的相关材

料（提供相关主管部门证明或银行代扣证明）；

（7）供应商近三个月中任意一个月份(不含报价当月)的依法缴纳社会保障资金

的相关材料（提供相关主管部门证明或银行代扣证明）；

（8）具备履行合同所必需的设备和专业技术能力的书面声明（格式见附件）；

（9）参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明

（格式见附件）；

（10）采购人要求的特定资质证明（详见“磋商邀请函”-“申请人的资格要求”）。

4.报价一览表（格式见附件）

5.明细报价表（格式见附件）

6.技术参数偏离表（格式见附件）

7.评分标准中对应的其它所需证明材料（如有自行添加）；

8.采购文件要求供应商提供的和供应商认为与本项目有关的并可以提供的其

它相关的证明材料（如有自拟并自行添加）；

上述2-6项供应商必须按要求全部提供（如投标人组成联合体投标，参加联合体

的各方均需提供），否则响应文件无效。如上述资格证明文件遇年检、换证，则必须

提供法定年检、换证单位出具的有效证明复印件。如上述资格证明文件第（4）（5）（6）

（7）四项遇有国家相关政策规定可不具备的，必须提供相关政策规定或相关单位出

具的有效证明复印件。供应商法定代表人或法定代表人授权代表为外籍、港、澳、台

地区人士的，其身份证明须提供有效的护照或港澳同胞来往内地通行证、台湾同胞来

往大陆通行证，或其它可在中国大陆有效居留的许可证明。

六、投标保证金

（一）未按要求提交投标保证金的，其投标将作为无效投标不予参加评审。

第6页，共49页

（二）未中标的供应商的投标保证金，在成交通知书发出后5个工作日内无息退

回。

（三）中标供应商的投标保证金，在中标供应商签订合同（合同须由采购代理机

构备案）后，5个工作日内予以无息退还。

（四）供应商出现下列情况之一的，投标保证金不予退还：

1.在投标有效期内，撤回投标的；

2.中标后不按采购文件规定提交履约保证金的；

3.中标后无正当理由不与采购人签订合同的；

4.投标人提供的有关资料、资格证明文件被确认是不真实的或供应商之间被证

实有串通（统一哄抬价格）、欺诈行为；

5.供应商被证明有妨碍其他人公平竞争、损害代理机构或者其他供应商合法权

益的；

6.供应商无故缺席投标活动或未按照采购文件规定的开标时间准时到达开标现

场；

7.存在违法违规行为的。

七、响应文件的制作

1.响应文件共一式叁份，“正本”壹份、“副本”贰份、“U盘”壹份（电子文件

中含全套正本磋商响应文件，未提供视为无效投标，U盘应单独密封，未提供视为无

效投标）。在每一份响应文件上要标明“正本”或“副本”字样，一旦正本和副本有

差异，以正本为准,正本、副本应分别装订成册并密封。

2.响应文件密封口须加盖供应商公章、法定代表人或授权委托人签字或盖章，

封皮上写明采购编号、采购项目名称、供应商名称。所有响应文件都必须密封盖章。

3.如果供应商未按上述要求密封及加写标记，其响应文件将被拒收。采购代理

机构对响应文件的误投和提前启封概不负责，对由此造成提前开封的响应文件，采购

代理机构有权拒绝。

4.所有文件、往来函件均应使用简体中文（规格、型号辅助符号例外）。

5.响应文件由供应商按要求如实填写，须有供应商（签章）、法定代表人或法定

代表人授权代表签章，方为有效，未尽事宜可自行补充。

6.如无特别说明，供应商报价一律以人民币为投标结算货币,结算单位为“元”。

7.报价费用自理。

八、无效响应文件的确认：

第7页，共49页

（三）联合体协议（格式）

联合体协议

（联合体中各供应商全称）在此达成以下协议：

1、我们（供应商1），（供应商2），……自愿组成联合体，参加采购编号为

（编号全称），（项目全称）项目的采购活动，我联合体指定（供应商*）为牵头单位

（牵头单位必须为联合体成员）。

2、若我们联合中标、成交，（供应商单位1全称）实施项目中（工作内容）部

分工作，并承担相应的责任。（供应商单位2全称）实施项目中（工作内容）部分工

作，并承担相应的责任……。（注：联合体中各供应商都应明示所承担的工作和相应

的责任）。

3、其中（小型、微型企业/残疾人福利性单位/监狱企业全称）为（小

型、微型企业/残疾人福利性单位/监狱企业）企业，且我们约定该公司/单位所承担

的合同金额将占本项目合同总金额的%。

单位名称（公章）：

日期:______年月日

第40页，共49页

（四）法定代表人资格证明书/法定代表人授权委托书（格式）

法定代表人资格证明书

姓名:，性别:，年龄:，职务:

系，（供应商名称）的法定代表人。为实施

项目（项目编号：，）的工作，签署上述项目的响应文件、进

行合同谈判、签署合同和处理与之有关的一切事务。

特此证明。

供应商：（公章）

法定代表人签字或盖章：

日期:______年月日

法定代表人身份证

（双面复印件）粘贴处

第41页，共49页

法定代表人授权委托书

本授权委托书声明：

______________________（供应商名称）的____________（法定代表人姓名、职

务）代表供应商授权_____________（被授权代表姓名）为，项目

（项目编号：，）报价的合法代理人，全权负责参加本次采购项目的

报价、参与协商、签约以及与之相关的各项工作。本供应商对代理人的所有签字负全

部责任。

我公司（单位）对被授权代表的签名负全部责任。

在撤销授权的书面通知送达贵公司以前，本授权书一直有效，被授权代表签署的

所有文件（在授权书有效期内签署的）不因授权的撤销而失效。

被授权代表情况：

姓名：，性别：，电话：，职

务：

单位名称（盖章）：

日期:______年月日

法定代表人（签字或盖章）：___________

代理人（签字或盖章）：_______________

法定代表人身份证

（双面复印件）粘贴处

代理人身份证：

（双面复印件）粘贴处

备注：

1.法定代表人参加报价时，需携带法定代表人资格证明书和本人身份证原件。

2.代理人参加报价时，需携带法定代表人授权委托书和本人身份证原件。

第42页，共49页

（五）中小企业声明函（格式）

中小企业声明函

本公司(联合体)郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》(财库

〔2020〕46号)的规定，本公司(联合体)参加(单位名称)的(项目名称)采购活动，服

务全部由符合政策要求的中小企业承接。相关企业(含联合体中的中小企业、签订分

包意向协议的中小企业)的具体情况如下:

1.(标的名称)，属于(采购文件中明确的所属行业)；承建(承接)企业为(企业

名称)，从业人员人，营业收入为万元，资产总额为万元1，属于(中型企业、

小型企业、微型企业);

2.(标的名称)，属于(采购文件中明确的所属行业);承建(承接)企业为(企业

名称)，从业人员人，营业收入为万元，资产总额为万元，属于(中型企业、

小型企业、微型企业);

......

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不

存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

单位名称(盖章):

日期:______年月日

注：投标人如属于以上情形的请提供。如不提供此声明函的，价格将不做相应扣除。为便于

开标，本表可以另行单独密封。

1从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。

第43页，共49页

（六）残疾人福利性单位声明函（格式）

残疾人福利性单位声明函

本单位郑重声明，根据《财政部民政部中国残疾人联合会关于促进残疾人就业

政府采购政策的通知》（财库〔2017〕141号）的规定，本单位为符合条件的残疾人

福利性单位，且本单位参加，单位的，项目采购

活动提供本单位制造的货物（由本单位承担工程/提供服务），或者提供其他残疾人福

利性单位制造的货物（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货物）。

本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

供应商名称（盖

章）：

日期：______年月日

第44页，共49页

（七）具备履行合同所必需的设备和专业技术能力的书面声明（格式）

具备履行合同所必需的设备和专业技术能力的书面声明

我单位郑重声明：我单位具备履行本项采购合同所必需的设备和专业技术能力，

为履行本项采购合同我单位具备如下主要设备和主要专业技术能力：

主要设备有：

主要专业技术能力有：

单位名称（公章）：

法定代表人或代理人（签字或盖章）：_____________

日期：______年月日

第45页，共49页

（八）参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明（格

式）

参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明

声明

我单位郑重声明：参加本次政府采购活动前3年内，我单位在经营活动中没有

因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等

行政处罚。

单位名称（公章）：

法定代表人或代理人（签字或盖章）：_______________

日期:______年月日

第46页，共49页

（九）项目人员配置表（格式）

项目人员配置表

供应商名称（盖章）：，采购项目编号：

序号	姓名	年龄	本项目职责	持有证书

法定代表人或被授权代表（签字或盖章）：

注：

1.表格不够可自行延长。

2.上表内容须提供近三个月中任意一个月份（不含报价当月）经社保部门确认

的社保缴纳名单复印件（标注各人员所处位置）和相关证书复印件作为填列证明材料，

证明材料请附在本表之后。

第47页，共49页

（十）疫情期间参与政府采购活动开评标人员健康信息登记表

疫情期间参与政府采购活动开评标人员健康信息登记表

姓名		身份证号码	身份证号码
单位名称
单位地址
个人住址
单位电话			个人手机	个人手机
人员身份	□采购人代表□投标人代表□评标专家	□采购人代表□投标人代表□评标专家	□采购人代表□投标人代表□评标专家	□采购人代表□投标人代表□评标专家	□采购人代表□投标人代表□评标专家
参加：□开标□评标	参加：□开标□评标	参加：□开标□评标	参加：□开标□评标	参加：□开标□评标	参加：□开标□评标
项目名称
个人健康情况	个人健康情况	个人健康情况	个人健康情况	个人健康情况	个人健康情况
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无	有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无	有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无	有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无	有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无	有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无
近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：	近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：	近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：	近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：	近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：	近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：
近14天内是否离开过常州？□否□是	近14天内是否离开过常州？□否□是	近14天内是否离开过常州？□否□是	近14天内是否离开过常州？□否□是	近14天内是否离开过常州？□否□是	近14天内是否离开过常州？□否□是
离开常州往			返常日期	返常日期
途径（换乘）			途径日期	途径日期
近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：	近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：	近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：	近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：	近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：	近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：
本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期：	本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期：	本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期：	本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期：	本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期：	本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期：