中标
湖州市南浔区菱湖镇人民政府公开选取其他
金额
-
项目地址
浙江省
发布时间
2022/11/15
公告摘要
公告正文
项目编号:330503-8976-3658
项目单位:湖州市南浔区菱湖镇人民政府
项目名称:菱湖镇户籍老年人自理能力专业评估筛查服务项目
项目具体信息:1.项目名称:菱湖镇户籍老年人自理能力专业评估筛查服务项目 2.建设单位:湖州市南浔区菱湖镇人民政府 3.项目地点:湖州市南浔区菱湖镇 4.项目概况:从老年人日常生活活动能力和认知能力实施综合评估。范围:菱湖镇范围内的老年人进行能力评估。 5.服务金额: 207500元-220000元(含上下限) 6.项目资金来源情况:自筹资金 7.代理机构:浙江新诚信工程咨询有限公司 联系电话:15715888552 本项目招标代理服务费为人民币8000元
服务类型:其他
服务事项:其他
中介机构资格要求:1.已在中国境内注册,在法律上、财务上独立,合法运作的独立法人,且经营范围必须满足本次公开选取范围。 2.选取中介方式:本次采用【公开竞价】模式,要求报名企业符合资质类型要求且已经进驻湖州市网上中介服务超市和通过审核的中介服务机构。 3.本项目不接受联合体竞价。
其他要求:无
服务时限:自签订合同之日起(15)日完成
选取方式:公开竞价
是否财政和国有企业资金投资项目:否
是否为入围企业:否
服务费用: 207500-- 220000元
选取时间:报名时间:2022-11-15 14:50:42--2022-11-20 09:30:00
竞价截止时间:2022-11-20的09:30:00-10:00:00
竞价截止时间:2022-11-20的09:30:00-10:00:00
选取地址:业主暂未提供
备选机构数:无
项目业主联系人:姚(主任)
项目业主咨询电话:13819290522
发布时间:2022-11-15 14:50:42
附件下载:
项目立项文件或其他相关参考文书: |
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需求书: |
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委托协议书: |
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会议纪要
我单位现有湖镇户籍老年人自理能力专业评估筛查服
务项目需进行发包,经相关主管部门会议讨论决定,根据《中
华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国招标投标法实施
条例》、《湖州市限额以下工程建设项目的发包办法》、《湖州市
网上中介超市交易管理办法》等有关法律、法规和规章的规定,
本发包项目已具备发包条件,现对本项目进行发包,采用公开
竞价形式选定服务单位。
菱
湖镇灭民政府
湖州市
330503
2022年8月19日
书求需公开选取【菱湖镇户籍老年人自理能力专业评估筛查服务项目】
【菱湖镇户籍老年人自理能力专业评估筛查服务项目】
公开选取
需
求
书
选取方式直接选定;公开竞价
泰湖镇
海镇人民政府
项目业主:湖
日1月
一、项目概况目录日期:2022年11月(盖公章)项目业主:湖州市南浔区菱湖镇人民政府选取方式:直接选定;√公开竞价
七、相关防疫工作事项六、其他要求五、公开选取规则四、服务要求三、服务范围及工作内容二、中介服务机构资格要求
4.项目概况:从老年人日常生活活动能力和认知能力实施综合评估。范围:菱湖镇范围内的老年人进行能力评估。3.项目地点:湖州市南浔区菱湖镇2.建设单位:湖州市南浔区菱湖镇人民政府1.项目名称:菱湖镇户籍老年人自理能力专业评估筛查服务项目一、项目概况八、附件
二、中介服务机构资格要求本项目招标代理服务费为人民币8000元,由中标单位支付.联系电话:157158885527.代理机构:浙江新诚信工程咨询有限公司6.项目资金来源情况:自筹资金5.服务金额:207500元-220000元(含上下限)
2.服务工作内容:对老年人日常生活活动能力和认知能力实施综合评估,形成老年人综合能力评估报告。协助做好户籍老年人的养老需求调查、填写《老年人基本情况调查表》并录入“浙里康养”自理能力筛查模块。评估机构和评估人员在评估工作中应有责任保护评估对象的家庭和个人信息安全。涉及评估对象的任何信息,未经当事人许可不得公开和泄露。对按规定需要公示的评估对象信息应在一定范围内适度公开。进入专业评估的数量约3000人,具体以业主实际情况为准。1.公开选取范围:符合本项目资质类型要求且已经进驻湖州市网上中介服务超市(南浔)和通过审核的中介服务机构。三、服务范围及工作内容3.本项目不接受联合体竞价。2.选取中介方式:本次采用【公开竞价】模式,要求报名企业符合资质类型要求且已经进驻湖州市网上中介服务超市和通过审核的中介服务机构。1.已在中国境内注册,在法律上、财务上独立,合法运作的独立法人,且经营范围必须满足本次公开选取范围。
(四)评估结论应用。评估结论分为四级,分别为基本正常、轻度失能、中度失能、重度失能。评估结论在民政、卫健、医保等部门互认,作为按规定享受养老服务补贴、居家养老服务(照料)中心提供服务、困难老年人家庭适老化改造、社区定期探访、长期护理保险待遇、家庭医生签约服务等基本依据。(三)形成评估结论。区民政局牵头成立由卫健、医保、残联等部门参与的评审委员会,对评估情况进行审核,重点是各等级人员的比例是否异常、评估程序是否规范,召开评审委员会会议进行审议,上报民政局,并落实评估机构书面通知评估对象(附件3)。被评估人或代理人对评估结论有异议的,可在收到评估结论之日起5日内向户籍地所在村(社区)或者养老机构提出复查申请。区民政局指派其他评估机构复核,应在收到复查申请之日起5日内完成,复核结果为最终结果。复查结果维持原等级的,复查费用由申请复查人承担;复查结果与原等级不一致的,复查费用由原评估机构承担。其中,在享受长期护理保险待遇前,由医疗保障部门进行审核确认,如有必要进行复核,复核费用由长期护理保险基金支出。(二)组织专业评估。评估机构根据《长期护理保障失能等级评估规范》(浙江省地方标DB33/T2476—2022)(附件2)进行评估,一般安排人员上门为老年人评估,也可集中评估。每组评估人员不少于2人,其中1人应当具有执业(助理)医师、执业护士、康复治疗师、三级/高级以上养老护理员、能力评估师等资质。评估机构利用“浙里康养”自理能力筛查模块和市级筛查评估系统,采取线上和线下相结合的方式进行评估,填写表格、上传现场情况及评估结论。结合老年人认知障碍全周期干预照护试点,选定若干个认知障碍筛查干预试点社区,由民政部门确定的专业机构同步开展两套差异化量表的专业评估,开展对照分析,形成专业结论。(一)组织初步调查。村(社区)或者养老机构工作人员对辖区内老年人进行初步调查,通过“浙里办”系统的“浙里康养”自理能力筛查模块,填写《老年人基本情况调查表》(附件1)。经村(居)民委员会确认后,将失能失智和疑似失能失智的老年人名单上报乡镇(街道)。其中,入住养老机构的(含医疗机构登记的康复医院、护理院),由所在机构填报。镇(街道)对村(社区)、机构上报情况进行汇总和审核,向区民政局上报需专业评估的人员名单。一、筛查流程四、其他要求
2.随机检查中发现机构筛查时出现严重失误;1.评估机构(含评估人员)当年3次以上被投诉,查证属实的;(三)评估监管。评估机构和评估员应具备良好的职业素养。有下列情况之一的,终止评估服务,并根据其行为造成的后果进行相应处理:(二)人员培训。区民政局应当会同卫健、医保、人社等部门统一组织初筛人员和专业评估人员进行培训。发挥老年社工作用,就筛查、评估过程中的困难问题加强指导培训。待具备老年人能力评估师职业技能等级认定条件后,区人力社保部门再指导符合资质的社会评价组织进行老年人能力评估师技能等级认定。(一)基本条件。应为依法设立的组织,具备必需的场所、设施设备和工具,且有专业资质的评估队伍,其中具有执业(助理)医师、执业护士、康复治疗师、三级/高级以上养老护理员、能力评估师等资质的人员不少于6人。二、评估机构
2、项目负责人须全过程参与项目及各阶段项目成果的交流、汇报等工作,并配合采购人做好项目的评审、审批工作。1、服务响应:工作期间内,要求在12小时内响应采购人提出的疑问并及时提交解释说明或修改意见。三、服务要求5.评估机构主动退出的。4.出现违法、违规经营行为;3.弄虚作假;
8、编制署名权归供应商所有,版权归采购人所有,采购人有权公开展示编制成果,并通过传播、媒介、专业杂志、书刊及其他形式介绍、展示、评价编制成果。7、在项目成果通过验收并实施过程中,供应商按照项目实际需求,配合采购人进一步完善成果细节,以满足采购要求。6、供应商负有保密责任,与采购人签订保密协议。未经采购人同意,关于本项目的任何情况均不得私自对外发布或散播,否则,供应商自行承担所有责任。5、供应商在履行合同义务期间内应遵守国家有关法律、法规,维护采购人的合法权益。4、供应商服务期间所发生的安全问题、法律责任及赔偿均由供应商自行承担。3、本项目所需相关资料均由采购人协助成交供应商获取。
4.2付款方式:所有评估服务项目完成后一次性付清4.1结算价计算:本次投标报价实行市场调节价,竞价人自主报价,中标后采用总价包干使用。4.结算价计算及付款方式:地点:采购人指定地点3.合同履行期限及地点:2022年12月10日前完成所有评估工作9、供应商应保证其所提供的成果资料不会侵犯任何第三方的知识产权。否则,供应商自行承担所有责任。
注:至报名截止时间止,以上资料未提供齐全的,视为报名未成功。以上内容系统中未设置端口的,由竞价人上传至系统中的任一端口均可。5.4项目组成员及社保证明(社保机构出具的由本单位或分公司为其缴纳的近3个月中任何1个月已在缴社保证明,可通过网上社保查询系统进行打印并盖企业公章。除实际情况中无需缴纳社保的可以不提供社保证明,但须提供相关情况说明及证明资料并加盖公章。如为退休人员,提供退休证明及返聘合同)5.3竞价代表授权委托书及社保证明(社保机构出具的由本单位或分公司为其缴纳的近3个月中任何1个月已在缴社保证明,可通过网上社保查询系统进行打印并盖企业公章。除实际情况中无需缴纳社保的可以不提供社保证明,但须提供相关情况说明及证明资料并加盖公章。如为退休人员,提供退休证明及返聘合同);(如委托代理人)5.2《湖州市网上中介服务超市交易承诺书》;5.1营业执照报名提供资料
3.确定中选人:公开竞价结束,对参与竞价单位进行符合性审查,在符合条件且有效竟价中选取报价最低的为中选人。所有竞价中出现2家及以上最低报价的,采用以下两种方式确定中选人:2.公开竞价时间:公开竞价截止时间系统自动开启竞价通道,竞价开始至结束为30分钟,已报名成功中介机构必须在规定的30分钟内完成一次性报价。否则为无效竞价。1.报名:符合条件的中介服务机构可以在规定的时间登录网上报名(报名时提交资料详见附件)。截止报名时间,报名参加竞价中介机构只有1家的,系统自动延期2个工作日,延期后满足2家方可进入公开竞价。√公开竞价:直接选定:由项目业主直接在湖州网上中介服务超市中定向选择符合条件的服务机构。五、公开选取规则
综合评价:所有拟中选人随机抽取一个属于自己序号球(按照先到先抽取的顺序);项目业主在所有序号球中随机抽取3次,分别代表第一中选人、第二中选人和第三中选人。随机抽取程序:要求:项目业主、有资格抽取拟中选人委派相关人员(法定代表人或授权委托人)到现场随机抽取;抽取地点为:另行通知□随机抽取:抽取时间:另行通知;
2)同时提供授权委托书及其代理人社保证明各一份,随同竞包文件同时递交。注:1)根据需求书要求制作好竞包文件(书面文本),竞包文件要求正本一份、副本二份,正副本可包封在一起,评价现场递交(包封封面体现本次公开竞价项目名称及拟中选人单位名称)。综合评分标准表——(总分50分)评价地点为浙江新诚信工程咨询有限公司湖州分公司(湖州市吴兴区仁皇佳苑103-2)。评价时间为2022年11月21日下午2点;
序号 | 评审内容 | 评分标准 | 分值 |
技术分 | 50分 | ||
1 | 技术和服务方案 | 项目整体的方案及措施意要点(0-7分),方案和措施科学有效的,得5-7分,方案措施欠佳或明显缺陷的,得3-4分,方案措施一般的得1-2分。2、项目分工、组织协调方案(0-5分),方案分工和协调安排严密,全面的得4-5分,方案措施欠佳或明显缺陷的,得2-3分;方案措施一般的得0-1分。3、保证周期的措施(0-6分),方案和措施全面、严密的得4-6分,方案和措施可行的得2-3分,方案和措施一般的得0-1分。4、项目评估质量管控措施(0-7分),方案和措施全面、严密的得5-7分,方案和措施可行的得3-4分,方案和措施一般的得1-2分;项目评估资料整理、汇总、统计措施(0-7分),措施完善优秀得5-7分,措施较好得3-4分,措施一般得1-2分;评估人员培训方案(0-2分),方案科学合理有效的的2分,方案一般化得0-1分;7、完整的评估标准体系及评估系统软件(0-10分)(功能须提供截图证明材料,未提供不得分)7.1系统支持多种评估量表,采用多种终端包括PAD,电脑和移动手机进行评估,支持多人同时进行评估。(2分)7.2对评估申请和评估详情信息能进行在线管理维护。(2分)7.3具有业务主题数据库,对业务数据库的基表、编码表、数据量的情况进行梳理与统计分析。(2分)7.4可以通过评估系统管理机构部门和机构人员,设定人员登录权限,管理评估机构、评估员等。(2分)7.5后台管理可以查看所有评估记录,查询详细的评估工作开展细节和评估任务的评估结果。对于结果中的部分细节可以进行在权限范围内的调整。(2分) | 44分 |
2 | 售后服务承诺及合理化建议 | 售后服务优惠承诺:售后服务方案全面且周到的得3分,售后服务不全面或优惠不明显的得1-2分。2、供应商对本项目的理解程度,对项目提出合理化建议及改进措施,(0-3分)。方案完整科学的得3分,方案一般化得1-2分,无合理化建议的不得分。 | 6分 |
5.中选结果公示结束后,中选人须24小时内在湖州网上中介服务超市“合同管理”区响应服务事项。同时在湖州网上中介服务超市自助打印成交通知书。4.公开选取结束,对中选结果(提供的评价内容)进行公示,公示期不少于3日。其他方式:(由项目业主自拟内容)5)若现场有效单位只有一家,则该拟中选单位为本项目中选人。4)综合评价出现二个及二个以上并列分的,现场抽签确定。3)由评比专家对所有拟中选人现场递交的有效的竞包文件进行打分,拟中选人得分为全部专家评审分的算术平均值,按综合得分从高到低分别推荐第一中选人、第二中选人和第三中选人。
七、相关防疫工作事项:2.中选人所提供的服务人员在服务期不得调整,如需调整必须先得到项目业主同意,且调整后人员资格、职称不得低于调整前的人员,否则项目业主有权单方终止合同。1.参与公开选取的中介服务机构,务必按照本需求书的有关要求,做好计划安排,准备好相关材料。中选人存在以下行为的,项目业主有权终止协议,并按相关规定报中介超市运营管理机构进行综合评价和处理。(一)中选人擅自放弃中选结果;(二)超出公告及需求书范围,擅自提高服务收费或变相要求业主单位增加服务费用的;(三)中选人中选后未在24小时内响应服务事项,又不说明理由的;(四)中选机构自签订协议之日起,未能按公告要求的服务时间完成服务的;(五)中选机构未按从业规范提供服务,服务质量不达标的。六、其它要求7.中选机构放弃中选、因不可抗力不能履行合同、不按照需求书要求履行服务,或者被查实存在影响中选结果的违法行为等情形,不符合中选条件的,项目业主可以从备选排序中依次确定中选机构,也可以重新公开选取。6.中选人与项目业主应当自响应服务事项后5个工作日签订服务合同,同时将双方签订的合同上传至湖州网上中介服务超市。
(6)根据疫情防控要求实行评价文件“即交即走”,即评价文件按规定送达评价地点与项目业主办理好递交手续后,参与竞价的代表立即离开现场。。(5)请各潜在竞价单位充分考虑因路程、卡口防疫检查等因素(注:不得违反国家、浙江省、湖州市、南浔区等相关规定)。特殊时期,为避免各因素带来不便导致时间效率问题,请各潜在竞价人提前30分钟到场,确保竞价有效;(4)主动配合进行体温检测、健康码、行程码和身份证、核酸核验;(3)凡有流行病学史,有发热、咳嗽等症状的,均不得参加竞价活动;(2)潜在竞价代表必须持有湖州市健康码(绿码)、行程码(绿码)无星号(*)(可通过支付宝、浙里办、微信自主申领),并提供3天内核酸检测报告(阴性)。如行程码带星号(*)的,需提供48小时核酸检测报告及承诺书,否则不得到现场。各竞价代表请随身携带身份证并做好佩戴口罩等防护措施;(1)本项目只允许各潜在竞价人委派一名人员参与现场竞价活动(即竞价代表),到场竞价人员为14天内无疫情中高风险地区旅居史、无与发热病人接触史,且近期身体健康。
5、法定代表人身份证明书4、湖州市网上中介服务超市交易承诺书3.老年人自理能力评估结果告知书2.长期护理保障失能等级评估规范1.老年人基本情况调查表八、附件
附件2附件17、项目组人员汇总表6、竞价代表授权委托书
老年人基本情况调查表
A1姓名 | A2性别 | A2性别 | 口男口女 | |
A3户籍 | 口本县市区口本省其他地区 | 口本县市区口本省其他地区 | 口本县市区口本省其他地区 | 口本县市区口本省其他地区 |
A4身份证号码 | ||||
A5常住地家庭地址 | ||||
A6文化程度 | 口文盲及半文盲口小学口初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详 | 口文盲及半文盲口小学口初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详 | 口文盲及半文盲口小学口初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详 | 口文盲及半文盲口小学口初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详 |
A7主要经济来源 | 口退休金/养老金口子女补贴口亲友资助口其他补贴 | 口退休金/养老金口子女补贴口亲友资助口其他补贴 | 口退休金/养老金口子女补贴口亲友资助口其他补贴 | 口退休金/养老金口子女补贴口亲友资助口其他补贴 |
A8居住方式 | 口住养老机构(含医疗机构登记的康复医院、护理院)口独居口与配偶/伴侣共同居住口与子女共同居住口与亲友共同居住 | 口住养老机构(含医疗机构登记的康复医院、护理院)口独居口与配偶/伴侣共同居住口与子女共同居住口与亲友共同居住 | 口住养老机构(含医疗机构登记的康复医院、护理院)口独居口与配偶/伴侣共同居住口与子女共同居住口与亲友共同居住 | 口住养老机构(含医疗机构登记的康复医院、护理院)口独居口与配偶/伴侣共同居住口与子女共同居住口与亲友共同居住 |
A9生活能力 | 1吃:口自己完成口需要辅助口依靠他人2.穿:口自己完成口需要辅助口依靠他人3.洗:口自己完成口需要辅助口依靠他人4.拉:口自己完成口需要辅助口经常失禁5.走:口自己走路口需要辅助口依靠他人 | 1吃:口自己完成口需要辅助口依靠他人2.穿:口自己完成口需要辅助口依靠他人3.洗:口自己完成口需要辅助口依靠他人4.拉:口自己完成口需要辅助口经常失禁5.走:口自己走路口需要辅助口依靠他人 | 1吃:口自己完成口需要辅助口依靠他人2.穿:口自己完成口需要辅助口依靠他人3.洗:口自己完成口需要辅助口依靠他人4.拉:口自己完成口需要辅助口经常失禁5.走:口自己走路口需要辅助口依靠他人 | 1吃:口自己完成口需要辅助口依靠他人2.穿:口自己完成口需要辅助口依靠他人3.洗:口自己完成口需要辅助口依靠他人4.拉:口自己完成口需要辅助口经常失禁5.走:口自己走路口需要辅助口依靠他人 |
A10认知能力 | 1.记人:口正常认熟人口提示可认人口不认熟人2.记物:口正常认东西口提示可认物口不认熟物3.记事:口正常记事情口提示可记事口经常忘事4回家:口自己能回家口偶尔走错路口回家迷路5.重复:口做事有条理口偶尔重复说口重复做事 | 1.记人:口正常认熟人口提示可认人口不认熟人2.记物:口正常认东西口提示可认物口不认熟物3.记事:口正常记事情口提示可记事口经常忘事4回家:口自己能回家口偶尔走错路口回家迷路5.重复:口做事有条理口偶尔重复说口重复做事 | 1.记人:口正常认熟人口提示可认人口不认熟人2.记物:口正常认东西口提示可认物口不认熟物3.记事:口正常记事情口提示可记事口经常忘事4回家:口自己能回家口偶尔走错路口回家迷路5.重复:口做事有条理口偶尔重复说口重复做事 | 1.记人:口正常认熟人口提示可认人口不认熟人2.记物:口正常认东西口提示可认物口不认熟物3.记事:口正常记事情口提示可记事口经常忘事4回家:口自己能回家口偶尔走错路口回家迷路5.重复:口做事有条理口偶尔重复说口重复做事 |
A11养老服务需求 | 1.您最迫切需要的养老服务各(选3项),口助餐吃饭:口帮打扫卫生;口方便看病;口有人聊天;口参加活动;口其他2.您认为最好的养老方式(选1项)。口住养老院;口在家养老;口享受高家近的老年食堂等社区养老服务3.您能接受的养老机构价格(选1项)口3000元以下:口3000-5000元;口5000元以上。4.请您列出1项以上个性养老服务需求。 | 1.您最迫切需要的养老服务各(选3项),口助餐吃饭:口帮打扫卫生;口方便看病;口有人聊天;口参加活动;口其他2.您认为最好的养老方式(选1项)。口住养老院;口在家养老;口享受高家近的老年食堂等社区养老服务3.您能接受的养老机构价格(选1项)口3000元以下:口3000-5000元;口5000元以上。4.请您列出1项以上个性养老服务需求。 | 1.您最迫切需要的养老服务各(选3项),口助餐吃饭:口帮打扫卫生;口方便看病;口有人聊天;口参加活动;口其他2.您认为最好的养老方式(选1项)。口住养老院;口在家养老;口享受高家近的老年食堂等社区养老服务3.您能接受的养老机构价格(选1项)口3000元以下:口3000-5000元;口5000元以上。4.请您列出1项以上个性养老服务需求。 | 1.您最迫切需要的养老服务各(选3项),口助餐吃饭:口帮打扫卫生;口方便看病;口有人聊天;口参加活动;口其他2.您认为最好的养老方式(选1项)。口住养老院;口在家养老;口享受高家近的老年食堂等社区养老服务3.您能接受的养老机构价格(选1项)口3000元以下:口3000-5000元;口5000元以上。4.请您列出1项以上个性养老服务需求。 |
社区(村)、机构上门核查人姓名 | 核查时间 | 核查时间 | ||
社区(村)、机构确认:经校对,核查记录与实际相符签字:年月日 | 社区(村)、机构确认:经校对,核查记录与实际相符签字:年月日 | 社区(村)、机构确认:经校对,核查记录与实际相符签字:年月日 | 村(居)民委员会、机构审核:自理能力完好/转入专业评估(盖章)年月日 | 村(居)民委员会、机构审核:自理能力完好/转入专业评估(盖章)年月日 |
DB33/T2476-2022
长期护理保障失能等级评估规范
1范围
本标准规定了长期护理保障领域失能等级评估的术语和定义、日常生活活动能力评估、认知能力评
估、感知觉与沟通能力评估和失能等级划分。
本标准适用于长期护理保险、老年人护理补贴和养老服务的失能等级评估
2规范性引用文件
本标准没有规范性引用文件。
3术语和定义
下列术语和定义适用于本标准
3.1
失能disabled
因年老、疾病、伤残等原因,导致人体的某些功能部分或全部丧失,从而正常的活动能力受到限制
或缺失。
3.2
长期护理long-termcare
持续一段时间内给失能人员提供一系列基本生活照料和与之密切相关的医疗护理。
日常生活活动能力评估
4
4.1按每个评估项目的权重及能力受损程度,计0分、5分、10分或15分,具体见表1。
表1日常生活活动能力评估
评估项目 | 能力表现 | 分值 |
需部分帮助(夹菜、盛饭) | 5 | |
进食 | 较大或完全依赖,或有留置营养管 | 0 |
进食 | 自理(在合理时间内能独立使用餐具食用各种食物,可使用辅助工具独立完成进食,但不包括做饭) | 10 |
穿衣 | 依赖他人 | 0 |
穿衣 | 需要部分帮助(能自己穿脱衣服或假肢或矫形器,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等) | 5 |
穿衣 | 自理(自己系开纽扣,关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等) | 10 |
DB33/T2476-2022
表1日常生活活动能力评估(续)
评估项目 | 能力表现 | 分值 |
面部与口腔清洁 | 需要帮助 | 0 |
面部与口腔清洁 | 独立洗脸、梳头、刷牙、剃须(不包括准备洗脸水、梳子、牙刷等准备工作) | 5 |
偶有失禁(每周八1次),或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便 | 5 | |
大便控制 | 失禁(平均每周≥1次或完全不能控制大便排泄,需要完全依赖他人) | 0 |
大便控制 | 能控制 | 10 |
小便控制 | 失禁(平均每天≥1次或经常尿失禁,完全需要他人帮忙完成排尿行为;或留置导尿管,但无法自行管理导尿管) | 0 |
小便控制 | 偶有失禁(每24h八1次,但每周>1次,或需要他人提示) | 5 |
小便控制 | 能控制(或留置导尿管,可自行管理导尿管) | 10 |
需部分帮助(需他人帮忙整理衣裤、坐上/跨上便器等) | 5 | |
用厕 | 需要极大地帮助或完全依赖他人 | 0 |
用厕 | 自理(能够使用厕纸、穿脱裤子等) | 10 |
在较大程度上依赖他人挣扶(W2人)或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动 | 5 | |
平地行走 | 卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助 | 0 |
平地行走 | 需少量帮助(需1人橡扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具) | 10 |
平地行走 | 独立步行(自行使用辅助工具,在家及附近等日常生活活动范围内独立步行) | 15 |
需大量帮助(至少2人,身体帮助),能坐 | 5 | |
床椅转移 | 完全依赖他人,不能坐 | 0 |
床椅转移 | 需少量帮助(1人换扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设施,转移时需他人在旁监护、提示) | 10 |
床椅转移 | 自理 | 15 |
需要部分帮助(需扶着楼梯、他人挣扶、使用拐杖或需他人在旁提示) | 5 | |
上下楼 | 不能,或需极大帮助或完全依赖他人 | 0 |
上下楼 | 独立上下楼(可借助电梯等,如果使用支具,需可独立完成穿、脱动作) | 10 |
洗澡 | 洗澡过程中需他人帮助 | 0 |
洗澡 | 准备好洗澡水后,可自己独立完成 | 5 |
指用餐具或其他辅具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞等过程。,指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。·指洗脸、梳头、刷牙、剃须等。 | 指用餐具或其他辅具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞等过程。,指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。·指洗脸、梳头、刷牙、剃须等。 |
4.2日常生活活动能力受损等级分为4档,按表1中分值累计情况确定受损等级:
a)能力完好:总分100分;
b)轻度受损:总分65分~95分;
c)中度受损:总分45分~60分;
d)重度受损:总分0~40分。
认知能力评估
5
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5.1每项评估指标按认知能力受损程度分为5级,由轻到重计5分、3分、2分、1分、0分。具体评
估内容的分值见表2。
表2认知能力评估
项目 | 能力表现 | 分值 |
时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午 | 1 | |
时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年 | 2 | |
时间定向 | 无时间观念 | 0 |
时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差1周以上 | 3 | |
时间观念(年、月、日、时)清楚 | 5 | |
只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位 | 1 | |
空间定向 | 不能单独外出 | 0 |
空间定向 | 只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位 | 2 |
空间定向 | 可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线 | 3 |
空间定向 | 可单独出远门,能很快掌握新环境的方位 | 5 |
只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辩熟人和生人 | 1 | |
只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不分 | 2 | |
人物定向 | 只认识保护人,不熟人和生人 | 0 |
只知家中亲密近亲的关系,不会分辩陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人 | 3 | |
知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子女等称谓的意义;可分陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼 | 5 | |
出现重度的记忆素乱或回忆不能(不能回忆远期记忆,不记得自己的老朋友) | 1 | |
出现中度的记忆素乱或回忆不能(不能回忆近期记忆,不记得上一顿饭吃了什么) | 2 | |
记忆 | 记忆完全素乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆 | 0 |
出现轻度的记忆亲乱或回忆不能(不能回忆即时信息,3个词语经过5分钟后仅能回忆0~1个) | 3 | |
总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆,能够完整的回忆 | 5 | |
过去3天里出现过一两次 | 1 | |
每周出现一两次 | 2 | |
攻击行为 | 过去3天里天天出现 | 0 |
每月出现一两次 | 3 | |
没出现 | 5 | |
过去3天里出现过一两次 | 1 | |
抑郁症状 | 过去3天里天天出现 | 0 |
抑郁症状 | 每周出现一两次 | 2 |
抑郁症状 | 每月出现一两次 | 3 |
抑郁症状 | 没出现 | 5 |
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表2认知能力评估(续)
能力表现 | 分值 |
过去3天里天天出现 | 0 |
过去3天里出现过一两次 | 1 |
每周有1次~2次强迫行为 | 2 |
每月有1次~2次强追行为 | 3 |
无强迫症状(如反复洗手、关门、上厕所等) | 5 |
无法管理 | 0 |
接触金钱机会少,主要由家属代管 | 1 |
因担心算错,每月管理约300元 | 2 |
因担心算错,每月管理约1000元 | 3 |
金钱的管理、支配、使用,能独立完成 | 5 |
项目
强迫行为
财物管理
5.2认知能力受损等级分为4档,按表2中分值累计情况确定受损等级:
a)能力完好:总分40分;
b)轻度受损:总分8分~39分;
e)中度受损:总分3分~7分;
d)重度受损:总分0~2分。
6感知觉与沟通能力评估
6.1每项评估指标按感知觉与沟通能力受损程度分为4级,由轻到重计3分、2分、1分、0分。具体
评估内容的分值见表3。
表3感知觉与沟通能力评估
项目 | 能力表现 | 分值 |
香睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 | 1 | |
意识水平 | 昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应 | 0 |
意识水平 | 嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡 | 2 |
意识水平 | 神志清醒,对周围环境警觉 | 3 |
辩认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状 | 1 | |
视力 | 没有视力,眼睛不能跟随物体移动 | 0 |
视力 | 视力有限,看不清报纸标准字体,但能辩认物体 | 2 |
视力 | 视力完好,能看清书报上的标准字体 | 3 |
正常交流有些困难,需在安静的环境、大声说话或语速很慢,才能听到 | 1 | |
听力 | 完全听不见 | 0 |
听力 | 在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 | 2 |
听力 | 可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音 | 3 |
如您对评估结果存在异议,请填写虚线下方回执,并在5日内交老年人户籍所在村社或现入住养老机构,提出复查申请,逾期不做更改。评估机构为:,评估员为:。经评估,日常生活活动能力级,认知能力级,感知觉与沟通能力级,最终结论为。我机构于年月日对老人(身份证号)进行自理能力评估。老年人自理能力评估结果告知书附件3
(此联为不认可评估结果时使用,交老年人户籍所在村社或现入住养老机构。)评估机构(盖章):评估机构联系电话:感谢您对我们工作的配合和支持,祝您健康长寿!
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表3(续)
项目 | 能力表现 | 分值 |
勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当 | 1 | |
沟通交流 | 不能表达需要或理解他人的话 | 0 |
沟通交流 | 能够表达自己的需要或理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助 | 2 |
沟通交流 | 无困难,能与他人正常沟通和交流 | 3 |
沟通交流 | 注1:若评定为香迷,直接评定为重度失能,可不对视力、听力、沟通交流三项能力进行评估。注2:若平日佩戴老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估视力。注3:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估听力。注4:沟通交流评估应包括非语言沟通。 | 注1:若评定为香迷,直接评定为重度失能,可不对视力、听力、沟通交流三项能力进行评估。注2:若平日佩戴老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估视力。注3:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估听力。注4:沟通交流评估应包括非语言沟通。 |
6.2感知觉与沟通能力受损等级分为4档,按表3中分值累计情况确定受损等级:
a)能力完好:总分12分;
b)轻度受损:总分8分~11分;
c)中度受损:总分4分~7分;
d)重度受损:总分0~3分。
7失能等级划分
在日常生活活动能力评估、认知能力评估、感知觉与沟通能力评估三个方面完成评估后,对照表4
确定失能等级。
表44失能等级划分
日常生活活动受损等级 | 认知能力受损等级 | 感知觉与沟通能力受损等级 | 失能等级 |
能力完好或轻度受损 | 能力完好或轻度受损 | 0级(基本正常) | |
能力完好 | 中度或重度受损 | 任一等级 | 1级(轻度失能) |
任一等级 | 中度或重度受损 | 1级(轻度失能) | |
轻度受损 | 能力完好或轻度受损或中度受损 | 能力完好或轻度受损或中度受损 | |
轻度受损 | 重度受损 | 任一等级 | 2级(中度失能) |
轻度受损 | 任一等级 | 重度受损 | 2级(中度失能) |
中度受损 | 能力完好或轻度受损或中度受损 | 能力完好或轻度受损或中度受损 | 2级(中度失能) |
中度受损 | 重度受损 | 任一等级 | 3级(重度失能I级) |
中度受损 | 任一等级 | 重度受损 | 3级(重度失能I级) |
中度受损 | 能力完好或轻度受损或中度受损 | 4级(重度失能Ⅱ级) | |
重度受损 | 能力完好或轻度受损 | 能力完好或轻度受损 | |
重度受损 | 能力完好或轻度受损或中度受损 | 中度受损 |
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表4失能等级划分(续)
日常生活活动受损等级 | 认知能力受损等级 | 感知觉与沟通能力受损等级 |
重度受损 | 重度受损 | 任一等级 |
重度受损 | 任一等级 | 重度受损 |
失能等级
5级(重度失能II级)
为维护网上中介服务超市公平竞争,营造诚实守信的交易环境,我单位自愿参与“湖州市网上中介服务超市”的相关交易,自愿将本单位相关信息在网上中介服务超市对外公示,接受社会监督。对此,郑重承诺如下:(报名时承诺)湖州市网上中介服务超市交易承诺书年月日被评估人或代理人签字:我不认可此评估结果,申请复查,并认同复查结果为最终结果,如复查维持原等级,自愿承担复查费用。
承诺人法定地址:承诺人法定名称(公章):四、我单位今后将认真、及时维护和更新湖州市网上中介服务超市中与我单位有关的内容,如未能及时维护和更新,将自愿承担由此造成的一切不良后果。三、我单位在参加湖州市网上中介服务超市选取过程中严格遵守各项廉政制度,如有违反,自愿按相关规定接受处罚。二、我单位将按照法定业务范围承接相关中介服务项目,并按国家有关服务质量要求和项目业主需求提供相应服务,中介服务费用严格按照国家标准执行。一、我单位提交并在湖州市网上中介服务超市发布的相关信息均真实有效,提交的材料无任何伪造、修改、虚假成分,材料所述内容均真实。若违反本承诺,一经查实,我单位愿意接受公开通报,自愿退出所有在湖州网上中介服务超市上正在进行选取的项目,并同意取消我单位的选取资格。按照相关规定,在通报或者处罚期限内不再参加湖州市网上中介服务超市任何项目的选取活动。
(姓名)是(竞价人单位名称)的法定代表人,身份证号码为。法定代表人身份证明书年月日传真:电话:承诺人(法定代表人签字或盖章):
竞价代表授权委托书日期:年月日法定代表人:(签字或盖章)竞价人:(盖章)特此证明
法人代表身份证复印件(正、反面) |
竞价人:(盖章)身份证号码:职务:代理人:(签字)性别:年龄:代理人无转委托权,特此委托。本授权委托书声明,我(姓名)系(竞价人名称)的法定代表人,现授权委托(单位名称)的(姓名)为我单位代理人,以本单位的名义参加(项目业主)的(项目名称)项目的公开竞价活动。代理人在竞价过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。
代理人身份证复印件(正、反面) |
竞价人:(盖章)注:须提供人员证书、社保等相关证明材料复印件加盖公章项目组人员汇总表授权委托日期:年月日法定代表人:(签字或盖章)
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