重要核心档案数字化加工项目中标公告

中标

重要核心档案数字化加工项目中标公告

数字化加工服务档案数字化加工科研仪器设备核心产品进口产品

金额

200.69万元

项目地址

北京市

发布时间

2022/11/04

公告摘要

项目编号0686-2211qc120399z

预算金额208.61万元

招标公司北京市公安局怀柔分局本级

招标联系人王海龙

招标代理机构北京国际贸易有限公司

代理联系人许昶85343403

中标公司北京汉龙思琪数码科技有限公司200.69万元

中标联系人-

公告正文

重要核心档案数字化加工项目中标公告

一、项目编号：11011622210200001684-XM001

二、项目名称：重要核心档案数字化加工项目

三、中标（成交）信息

总中标成交金额：200.69933 万元（人民币）

中标成交供应商名称、地址及中标成交金额：

中标成交供应商名称：北京汉龙思琪数码科技有限公司

中标成交供应商地址：北京市西城区新街口外大街8号5幢407号(德胜园区)

中标金额：200.69933万元

供应商名称	供应商地址	统一信用代码	中标金额
北京汉龙思琪数码科技有限公司	北京市西城区新街口外大街8号5幢407号(德胜园区)	91110102101390730A	200.69933 万元

四、主要标的信息

供应商	商品名称	规格型号	数量	单价	总价	服务要求
北京汉龙思琪数码科技有限公司	重要核心档案数字化加工服务	无	1	200.69933万元	200.69933万元	人力配置结构合理、岗位明确、职责清楚、遵守要求，确保安全操作，工作期间各岗位人员要保证充足、保持固定，满足所承担项目的要求。

项目用途：自用；

简要技术要求：见附件招标文件；

合同履行日期：以最终签订的合同为准。

五、评审专家（单一来源采购人员）名单：

王发良、丛培民、赵海燕、李宁、徐旭东

六、代理服务收费标准及金额：

本项目代理费总金额：2.3055万元（人民币）

本项目代理费收费标准：

按1980号文

七、公告期限

自本公告发布之日起1个工作日。

八、其它补充事宜

见附件

九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名称：北京市公安局怀柔分局本级　　　　　

地址：北京市怀柔区北大街59号　　　　　　　　

联系方式：王海龙,010-61653028　　　　　　

2.采购代理机构信息

名称：北京国际贸易有限公司　　　　　　　　　　　　

地　址：北京市朝阳区建国门外大街甲3号　　　　　　　　　　　　

联系方式：许昶、梁乐，85343403、85343491　　　　　　　　　　　　

3.项目联系方式

项目联系人：许昶、梁乐

电　话：　　85343403、85343491

公告概要：

公告信息：
采购项目名称	重要核心档案数字化加工项目
品目
采购单位	北京市公安局怀柔分局本级
行政区域	北京市	公告时间	2022年11月04日 09:37
评审专家名单	王发良、丛培民、赵海燕、李宁、徐旭东
总中标金额	￥200.699330 万元（人民币）
联系人及联系方式：
项目联系人	韩旭
项目联系电话	85343388
采购单位	北京市公安局怀柔分局本级
采购单位地址	北京市怀柔区北大街59号
采购单位联系方式	010-61653028
代理机构名称	北京国际贸易有限公司
代理机构地址	北京市朝阳区建国门外大街甲3号
代理机构联系方式	85343388
附件：
附件1	重要核心档案数字化加工项目中标公告.zip重要核心档案数字化加工项目中标公告.zip

中标结果公告

一、项目编号：0686-2211QC120399Z

二、项目名称：重要核心档案数字化加工项目

三、中标信息

供应商名称：北京汉龙思琪数码科技有限公司

供应商地址：北京市西城区新街口外大街8号5幢407号(德胜

园区)

中标（成交）金额：￥2,006,993.30（人民币贰佰万零陆仟玖佰

玖拾叁元叁角）

四、主要标的信息

服务类名称：重要核心档案数字化加工服务服务范围：按照市局档案接收进馆工作总体要求，移交进馆的档案要严格按照专业档案质量要求进行规范整理，完成信息著录及全卷的数字化加工工作，（详见附件招标文件）服务要求：人力配置结构合理、岗位明确、职责清楚、遵守要求，确保安全操作，工作期间各岗位人员要保证充足、保持固定，满足所承担项目的要求。（详见附件招标文件）服务时间：本项目应在合同签订之日起24个月内完成全部工作。服务标准：见附件招标文件。

五、评审专家名单：王发良、丛培民、赵海燕、李宁、徐旭东

六、代理服务收费标准及金额：

收费标准：按1980号文

收费金额：人民币2.3055万元

七、公告期限

自本公告发布之日起1个工作日。

八、其他补充事宜

见附件

九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名称：北京市公安局怀柔分局

地址：北京市怀柔区北大街59号

联系方式：010-61653028

2.采购代理机构信息

名称：北京国际贸易有限公司

地址：北京市朝阳区建国门外大街甲3号

联系方式：010-85343388、85343491

3.项目联系方式

项目联系人：曹可欣、梁乐

电话：010-85343388、85343491

十、附件

1.采购文件

2.《中小企业声明函》

3.中标公告

北京汉龙思琪数码科技有限公司重要核心档案数字化加工项目

2落实政府采购政策需满足的资格要求

2.1中小企业声明函（服务）

本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办

法》（财库（2020）46号）的规定，本公司（联合体）参加北京市公安局怀柔

分局（单位名称）的重要核心档案数字化加工项目（项目名称）采购活动，工

程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务全部由符合政策要

求的中小企业承接）。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的

中小企业）的具体情况如下：

1.重要核心档案数字化加工（标的名称），属于软件和信息技术服务业（采

购文件中明确的所属行业）行业：承建（承接）企业为北京汉龙思琪数码科技有

限公司（企业名称），从业人员235人，营业收入为12824.99万元，资产总额

为9963.53万元，属于中型企业（中型企业、小型企业、微型企业）

2.重要核心档案数字化加工（标的名称），属于软件和信息技术服务业（采

购文件中明确的所属行业）行业：承建（承接）企业为北京汉龙思琪数码科技有

限公司（企业名称），从业人员235人，营业收入为12824.99万元，资产总额

为9963.53万元，属于中型企业（中型企业、小型企业、微型企业）

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，

也不存在与大企业的负责人为同一人的情形

本企业对上述声明内容的真实性负责将依法承担相应责任。

虚假，

企业名称（盖章）：北京汉龙思琪娄

日期：2022年10月30日

00176

从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成

立企业可不填报。

公开招标文件

项目名称：重要核心档案数字化加工项目

项目编号：0686-2211QC120399Z

采购人：北京市公安局怀柔分局

采购代理机构：北京国际贸易有限公司

第一章投标邀请

第二章投标人须知

第三章资格审查

第四章评标程序、评标方法和评标标准

第五章采购需求

第六章拟签订的合同文本

第七章投标文件格式

第一章投标邀请

一、项目基本情况

1.项目编号：0686-2211QC120399Z

2.项目名称：重要核心档案数字化加工项目

3.项目预算金额：¥2,086,196.00（人民币贰佰零捌万陆仟壹佰玖拾陆元整）、项目

最高限价：同预算金额。

4.采购需求：详见第五章

5.合同履行期限：以最终签订的合同为准

6.本项目是否接受联合体投标：否。

二、申请人的资格要求（须同时满足）

1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

2.落实政府采购政策需满足的资格要求：本项目专门面向中小企业采购。即：提供

的服务全部由符合政策要求的中小企业承接，投标人在投标文件中须提供中小企业声明

函并满足相关要求；（具体要求详见《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库

﹝2020﹞46号））

3.本项目的特定资格要求：

3.1本项目是否接受分支机构参与投标：否；

3.2本项目是否属于政府购买服务：否

3.3其他特定资格要求：投标人具有国家保密局国家秘密载体印制资质（涉密档案

数字化加工）乙级（含）以上证书。

三、获取招标文件

1.时间：2022年10月11日至2022年10月17日，每天上午8:30至12:00，下午

12:00至16:30（北京时间，法定节假日除外）。

2.地点：北京市政府采购电子交易平台

3.方式：供应商持CA数字认证证书登录北京市政府采购电子交易平台

（http://zbcg-bjzc.zhongcy.com/bjczj-portal-site/index.html#/home）获取电子

版招标文件。本项目采用电子化与线下流程结合招标方式，请供应商认真学习北京市政

府采购电子交易平台发布的相关操作手册。

CA认证证书服务热线010-58511086

技术支持服务热线010-86483801

3.1办理CA认证证书

供应商登录北京市政府采购电子交易平台查阅“用户指南”—“操作指南”—“市

场主体CA办理操作流程指引”，按照程序要求办理。

3.2注册

供应商登录北京市政府采购电子交易平台“用户指南”—“操作指南”—“市场主

体注册入库操作流程指引”进行自助注册绑定。

3.3驱动、客户端下载

供应商登录北京市政府采购电子交易平台“用户指南”—“工具下载”—“招标采

购系统文件驱动安装包”下载相关驱动。

供应商登录北京市政府采购电子交易平台“用户指南”—“工具下载”—“投标文

件编制工具”下载相关客户端。

3.4获取电子招标文件

供应商持CA数字认证证书登录北京市政府采购电子交易平台获取电子招标文件。

未在规定期限内通过北京市政府采购电子交易平台获取招标文件的投标无效。

4.售价：0元。

四、提交投标文件截止时间、开标时间和地点

1.投标文件递交时间：2022年10月31日8时30分至2022年10月31日9时00

分（北京时间）

2.投标截止时间：2022年10月31日9时00分（北京时间），逾期送达或者不符

合规定的投标文件恕不接受。

3.投标文件递交地点：北京市朝阳区建国门外大街甲3号第一开标室

4.开标时间：2022年10月31日9时00分（北京时间）

5.开标地点：北京市朝阳区建国门外大街甲3号第一开标室

五、公告期限

自本公告发布之日起5个工作日。

六、其他补充事宜

1.本次采购项目遵循的政府采购政策：

(1)政府采购促进中小企业发展

(2)政府采购支持监狱企业发展

(3)政府采购信用担保

(4)节能产品强制采购

(5)节能产品、环境标志产品优先采购

(6)政府采购进口产品管理

(7)自主创新产品政府首购和订购管理

2.所属行业：软件和信息技术服务业。

七、对本次招标提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名称：北京市公安局怀柔分局

地址：北京市怀柔区北大街59号

联系方式：010-61653028

2.采购代理机构信息

名称：北京国际贸易有限公司

地址：北京市朝阳区建国门外大街甲3号

联系方式：010-85343388、85343491

3.项目联系方式

项目联系人：曹可欣、梁乐

电话：010-85343388、85343491

第二章投标人须知

投标人须知资料表

本表是对投标人须知的具体补充和修改，如有矛盾，均以本资料表为准。标记“■”

的选项意为适用于本项目，标记“□”的选项意为不适用于本项目。

本资料表中（含技术附件）加“★”号的条目为强制性要求。“★”号条目内容若

有缺失或者无效，将导致投标视为无效且不允许在开标后补正。该“★”若加在标题处，

则该标题下所有涵盖内容均为强制性要求，若加在正文段落处，则该段内容为强制性要

求。

招标文件带有“★”符号的或者标明必须满足的条款均为重要技术指标及商务条款，

对这些主要技术指标及商务条款的任何偏离将视为无效投标。

条款号条目内容2.2项目属性项目属性：■服务2.3科研仪器设备是否属于科研仪器设备采购项目：■否2.4核心产品■关于核心产品本项目不适用。3.1现场考察■不组织3.1开标前答疑会■不召开4.1样品投标样品递交：■不需要5.2.5标的所属行业本项目采购标的对应的中小企业划分标准所属行业：标的名称中小企业划分标准所属行业重要核心档案数字化加工软件和信息技术服务业11.2投标报价投标报价的特殊规定：■无12.1投标保证金投标保证金金额：¥41,723.00；投标保证金收受人信息：开户名（全称）：北京国际贸易有限公司开户银行：广发银行北京京广支行银行账号：9550880025670600193特别提示：1、如投标人采用汇款形式递交投标保证金，须使用投标人单位账户一次性汇入采购代理机构指定的账户，并将银行汇款凭证复印件加盖投标人单位公章，按招标文件要求进行密封及送达。2、采用支票形式的，投标人则应充分考虑支票入账时间，以确保投标保证金能按时进入指定账户。根据银行信息交换和付款时间，支票从递交至实际入账一般需要4-5个工作日。如投标人未及时提交支票或支票不符合银行委托收款要求（如污损、折叠、胶装等），导致投标保证金不能按时进入指定账户的，将按照招标文件第二章投标人的第12.3条相关规定处理。12.7.2投标保证金投标保证金可以不予退还的其他情形：■有，具体情形：未按照招标文件要求缴纳中标服务费的，采购代理机构将从其缴纳的投标保证金中扣除中标服务费后，将投标保证金剩余部分退还投标人。13.1投标有效期自提交投标文件的截止之日起算90日历天。22.1确定中标人中标候选人并列的，采购人是否委托评标委员会确定中标人：■否中标候选人并列的，按照以下方式确定中标人排序：投标报价最低优先，如报价相同则技术部分得分最高优先，投标报价相同且技术部分得分也相同的，由评标委员会现场采取随机抽取方式确定排序。25.5分包本项目的非主体、非关键性工作是否允许分包：■不允许26.1.1询问询问送达形式：邮件形式：liangle@cbwtc.com26.3联系方式接收询问和质疑的联系方式联系部门：北京国际贸易有限公司；联系电话：010-85343388；邮箱地址：liangle@cbwtc.com通讯地址：北京市朝阳区建国门外大街甲3号北楼2层212室。27代理费收费对象：■中标人收费标准：参照原国家发展计划委员会颁发的《招标代理服务收费管理暂行办法》（计价格[2002]1980号）和国家发展改革委办公厅关于招标代理服务收费有关问题的通知（发改办价格[2003]857号）及《国家发改委关于降低部分建设项目收费标准规范收费行为等有关问题的通知》（发改价格[2011]534号）规定执行；缴纳时间：在领取中标通知书的同时向采购代理机构一次性支付中标服务费；缴纳形式：应当以支票、汇票、现金、电汇等形式支付其他投标文件份数1.正本：1份；2.副本：2份；3.电子文档：1份，电子文档应包含①加盖公章的正本扫描件，PDF格式（电子版投标文件命名为公司名称，如xxx公司），电子文档须保存在U盘并且单独密封；②如需开具增值税专用发票，请提供开票信息（格式见附件）；4.开标一览表1份，单独密封提交；5.投标保证金缴纳证明1份，单独密封提交。其他履约保证金1、提交履约保证金的时间：合同签订后30个工作日内提供履约保函。2、履约保证金金额：合同金额的5%服务期限提供服务期限：本项目应在合同签订之日起24个月内，在甲方指定办公地点完成合同内容全部工作。合同支付支付时间及条件：1.合同签订后30个工作日支付合同金额的50%作为预付款，全部完成后且终验合格支付剩余合同金额的50%；2.采购人付款前，中标人需向采购人提供与采购人所付金额相等的国家正规发票，由于中标人未及时提供正规发票造成的拨款延误，不视为采购人违约。本合同约定的付款期限及付款方式、付款额度等以采购人获得财政审批为准，因财政未及时审批及拨款的不视为采购人违约。

投标人须知

，一说明，

1采购人、采购代理机构、投标人、联合体

1.1采购人、采购代理机构：指依法进行政府采购的国家机关、事业单位、团体

组织，及其委托的采购代理机构。本项目采购人、采购代理机构见第一章《投标

邀请》。

1.2投标人（也称“供应商”、“申请人”）：指向采购人提供货物、工程或者服务

的法人、其他组织或者自然人。

1.3联合体：指两个以上的自然人、法人或者其他组织组成一个联合体，以一个

供应商的身份共同参加政府采购。

2资金来源、项目属性、科研仪器设备采购、核心产品

2.1资金来源为财政性资金和/或本项目采购中无法与财政性资金分割的非财政

性资金。

2.2项目属性见《投标人须知资料表》。

2.3是否属于科研仪器设备采购见《投标人须知资料表》。

2.4核心产品见《投标人须知资料表》。

3现场考察、开标前答疑会

3.1若《投标人须知资料表》中规定了组织现场考察、召开开标前答疑会，则投

标人应按要求在规定的时间和地点参加。

3.2由于未参加现场考察或开标前答疑会而导致对项目实际情况不了解，影响投

标文件编制、投标报价准确性、综合因素响应不全面等问题的，由投标人自行承

担不利评审后果。

4样品

4.1本项目是否要求投标人提供样品，以及样品制作的标准和要求、是否需要随

样品提交相关检测报告、样品的递交与退还等要求见《投标人须知资料表》。

4.2样品的评审方法以及评审标准等内容见第四章《评标方法和评标标准》。

5政府采购政策（包括但不限于下列具体政策要求）

5.1进口产品

5.1.1指通过中国海关报关验放进入中国境内且产自关境外的产品，包括已

中小企业声明函（货物）格式（如涉及）

本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》

（财库﹝2020﹞46号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名

称）采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业（含

联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：

1.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企

业名称），从业人员，人，营业收入为万元，资产总额为

万元1，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

2.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企

业名称），从业人员，人，营业收入为万元，资产总额为

万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

……

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，

也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

企业名称（盖章）：________

日期：________

1从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。

中小企业声明函（工程、服务）格式（如涉及）

本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》

（财库﹝2020﹞46号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名

称）采购活动，工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务全

部由符合政策要求的中小企业承接）。相关企业（含联合体中的中小企业、签订

分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：

1.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业

为（企业名称），从业人员，人，营业收入为万元，资产总额

为万元1，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

2.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业

为（企业名称），从业人员，人，营业收入为万元，资产总额

为万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

……

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，

也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

企业名称（盖章）：________

日期：________

1从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。

残疾人福利性单位声明函格式（如涉及）

本单位郑重声明，根据《财政部民政部中国残疾人联合会关于促进残疾人就

业政府采购政策的通知》（财库〔2017〕141号）的规定，本单位（请进行勾选）：

□不属于符合条件的残疾人福利性单位。

□属于符合条件的残疾人福利性单位，且本单位参加______单位的______项目

采购活动提供本单位制造的货物（由本单位承担工程/提供服务），或者提供其他残

疾人福利性单位制造的货物（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货物）。

本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

单位名称（盖章）：

日期：

8招标文件要求提供或投标人认为应附的其他材料

9增值税专票开票信息

中标服务费需要采购代理机构开具增值税专用发票的，请将开票信息单独密

封提交，注明增值税专票开票信息（见下表）。如不提供视为开具普票。

增值税专票开票信息增值税专票开票信息单位名称纳税人识别号单位地址、电话开户银行名称详见本单位开户银行许可证复印件开户银行账号详见本单位开户银行许可证复印件

投标人名称：（加盖单位公章）

法定代表人或授权代表：（签字）

日期：

10中标服务费承诺书（不提供按无效投标处理）

致:北京国际贸易有限公司

我们在贵公司组织的项目（项目编号：

）采购中若中标，我们保证在领取中标通知书的同时按招标文件的规定，向贵

公司一次性支付应当交纳的中标服务费用。

收费标准依据国家计委印发的计价格[2002]1980号关于《招标代理机构服务费管理

暂行办法》的通知、发改办价格[2003]857号令及发改价格[2011]534号令。

特此承诺！

承诺方名称：

承诺方公章：

承诺方授权代表签字：

地址：

电话：传真：

电传：邮编：

日期：

11投标人无关联关系书面承诺函（不提供按无效投标处理）

北京国际贸易有限公司：

我单位郑重承诺：与我方单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应

商，未同时参加本项目同一合同项下的投标活动，否则我方自动放弃参加本项目所涉及

的投标权利。

我单位保证上述承诺真实、有效、可查。

特此声明。

投标人名称：

日期：

12北京市公安局供应商不良行为记录告知书（不提供按无效投标处理）

项目名称：

供应商名称：

为加强我局项目建设，规范供应商与我局合作行为，现就供应商不良行为记录相关内容

进行告知。

与我局合作的供应商有下列情形之一的，其具体行为将被列入我局供应商不良行为记

录：

（一）依据《中华人民共和国政府采购法》第七十七条有以下情形之一的：

1.提供虚假材料谋取中标、成交的；

2.采取不正当手段诋毁、排挤其他供应商的；

3.与采购人、其他供应商或者采购代理机构恶意串通的；

4.向采购人、采购代理机构行贿或者提供其他不正当利益的；

5.在招标采购过程中与采购人进行协商谈判的；

6.拒绝有关部门监督检查或者提供虚假情况的。

（二）依据《中华人民共和国政府采购法实施条例》第七十二条有以下情形之一的：

1.向评标委员会、竞争性谈判小组或者询价小组成员行贿或者提供其他不正当利益；

2.中标或者成交后无正当理由拒不与采购人签订政府采购合同；

3.未按照采购文件确定的事项签订政府采购合同；

4.将政府采购合同转包；

5.提供假冒伪劣产品；

6.擅自变更、中止或者终止政府采购合同。

（三）依据《中华人民共和国政府采购法实施条例》第七十三条，捏造事实、提供虚假

材料或者以非法手段取得证明材料进行投诉的。

（四）依据《中华人民共和国政府采购法实施条例》第七十四条有以下情形之一的：

1.供应商直接或者间接从采购人或者采购代理机构处获得其他供应商的相关情况并修

改其投标文件或者响应文件；

2.供应商按照采购人或者采购代理机构的授意撤换、修改投标文件或者响应文件；

3.供应商之间协商报价、技术方案等投标文件或者响应文件的实质性内容；

4.属于同一集团、协会、商会等组织成员的供应商按照该组织要求协同参加政府采购活

动；

5.供应商之间事先约定由某一特定供应商中标、成交；

6.供应商之间商定部分供应商放弃参加政府采购活动或者放弃中标、成交；

7.供应商与采购人或者采购代理机构之间、供应商相互之间，为谋求特定供应商中标、

成交或者排斥其他供应商的其他串通行为。

（五）依据《公务员法》《中国共产党纪律处分条例》《关于规范公务员辞去公职后从

业行为的意见》等法律、法规，录用我局辞职人员、被开除公职人员且为其提供与原工

作业务直接相关岗位的；

（六）在与我局合作过程中，发生失泄密问题、履约能力差、配合工作不力、服务不到

位、完成效果不佳等，被终止入围资格、框架协议、履约合同，或造成我局利益损失；

（七）有其他损害我局利益行为的，或造成不良影响的。

我单位已知悉上述内容，并自愿承担相关责任。

供应商名称：（公章）

法定代表人：（签字）

年月日

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