项目基本信息
需求描述：一、审核范围
1.重庆市綦江区人民医院
2.重庆市綦江区中医院
3.重庆市綦江区文龙街道社区卫生服务中心
4.重庆市綦江区东溪镇中心卫生院
5.重庆市綦江区古南街道社区卫生服务中心
6.重庆松藻煤电有限责任公司总医院
7.重庆綦江爱康康复医院
8.重庆綦江心新医院
9.重庆綦江荣民中西医结合医院
10.重庆綦江丹溪中西医结合医院
11.重庆綦江谊康中医医院
12.重庆綦江惠视眼科医院
13.重庆綦江沙溪中西医结合医院
14.重庆綦江大同医院
15.重庆綦江平义医院。
二、审核内容
本次审核主要对上述15家医院2022年12月1日至2023年11月30日住院出院病人的所有医药服务行为、医药费用以及执行我区医保政策和服务协议情况进行审核。主要包括以下具体内容：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚明材料，或者串通他人虚开费用单据行为；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料行为；
（三）虚构医药服务项目行为；
（四）分解住院、挂床住院行为；
（五）降低入院指征、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务行为；
（六）重复收费、超标准收费、分解项目收费行为；
（七）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施行为；
（八）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利行为；
（九）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为；
（十）其他违法违规和违反医保协议使用医保基金的行为。
    三、要求和条件
（一）组建检查组。由组建审核队伍，审核人员须熟悉医保政策及医疗行为规范，常驻区医保局，与医保局费用审核科合署办公，服从区医保局考勤及工作安排，严格遵守区医保局内部管理制度，对拒不服从医保局管理者，医保局有权要求换人上岗。人员要求：不少于2人，年龄40周岁以下（条件特别优秀者可适当放宽），其中至少一人为主治医师以上医学专业人员、医学相关专业全日制本科及以上学历，或全日制大专以上学历并取得执业医师资格，其余人员要求全日制本科及以上学历。
（二）区医保局在医保系统中开通审核人员的审核权限，签订保密协议，审核人员通过大数据分析、现场审核、病历审核、进销存台账比对、走访参保人等方式，组织开展费用审核工作。
（三）现场审核过程中，需将审核情况及时报区医保局，按流程进行处理。审核过程中涉及争议的，以及经初审、复审后，医疗机构提出申诉的，由区医保局与共同进行处理，需做好应诉处理。
（四）审核扣减目标，经区医保局核定有效违规违约费用总额不得低于130万元（居民医保和职工医保合并计算，下同），每家医院审核扣减金额原则上不低于2022年医保支付总额的0.2%；住院病人审核率不得低于50%。
四、时间安排
协议签订后，工作人员进驻医保局，办公场地及设备由医保局提供。时间从签订协议之日起至2023年12月31日止。
预算金额：200000元
采购编号：10584993
采购人信息
重庆市綦江区医疗保障局
分包名称：重庆市綦江区医疗保障局2023年度购买第三方机构开展医保费用审核 中选供应商：重庆栈略数据科技有限公司 实际成交金额：200000.00

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