项目建设目标为扎实推进医疗保障市级统筹，统一全市职工基本医疗保险政策待遇，根据《镇江市人民政府办公室关于印发建立健全镇江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（镇政办发〔2022〕73号）等文件精神，2023年1月1日起，全面执行健全的镇江市职工基本医疗保险待遇、城乡居民医疗保险和救助待遇机制。因此需对现有医保政策算法进行升级改造，为统一全市医疗保险待遇提供有力的信息化支撑。镇江市作为全国医保改革试点城市，其医保政策的复杂度相对较高，现行医保政策按三大目录、人员参保险种、参保身份、就诊医疗机构及所患病种等多维度整合计算人员医疗待遇。项目建设背景项目概况2023年镇江市医保政策调整项目采购需求

增强门诊共济保障功能本项目的建设内容包括对现有医保系统进行改造，以适应统一医保待遇政策调整带来的变化，包括门急诊统筹待遇、住院统筹统筹待遇、大病医疗统筹待遇、救助待遇以及实时交易、统计查询等：项目建设内容聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。加强三重制度综合保障与社会力量参与帮扶协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。贯彻落实《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》(苏医保发〔2022〕46号),稳步提高基本医疗保险(包括职工医保和居民医保)门诊特殊病保障水平,切实减轻参保群众门诊医疗费用负担。认真贯彻落实党中央、省委、市委关于深化医疗保障制度改革的部署要求，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，进一步健全职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

完善住院统筹制度参保人员个人账户不再分设为当年账户、往年账户。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。医疗器械和医用耗材的范围按照省统一规定执行。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大病保险、长期护理保险等的个人缴费，用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。规范个人账户使用范围科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金（灵活就业人员个人账户按本人参保缴费基数的2%计入，剩余缴费部分计入统筹基金）；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。改进个人账户的计入办法门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用（以下简称门诊基本医疗费用），超过统筹基金起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。本市门诊统筹采用“两段式”保障模式，即个人自付段和共付段。年度内发生的门诊基本医疗费用，直接进入个人自付段，由个人自付；超过统筹基金起付标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共付；个人自付段和共付段均可由个人账户资金抵充个人自付部分。

统一待遇保障水平医疗救助与基本医保统筹层次相衔接，全面实现医疗救助在全市范围内统一救助范围、统一救助标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统建设，切实增强政策制度的公平性，最大限度地惠及救助对象。夯实医疗救助托底保障发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大病保险减负功能，完善大病保险对救助对象的倾斜支付政策。居民医保救助对象大病保险起付线比普通参保人员降低50%，各费用段报销比例比普通参保人员提高5个百分点；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。促进三重制度互补衔接参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的住院费用（以下简称住院基本医疗费用），超过统筹基金起付标准的，纳入住院统筹基金支付范围。本市住院统筹采用“两段式”保障模式，即个人自付段和共付段。年度内发生的住院基本医疗费用，直接进入个人自付段，由个人自付；超过统筹基金起付标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共同支付；个人自付段和共付段均可由个人账户资金抵充个人自付部分

政策性数据测算项目建设需求完善原居民医保特殊重大疾病门诊统筹待遇，统一调整为居民医保门特待遇，病种范围为全省统一的居民医保门特病种及原镇江市居民医保门特保留病种（保留病种为政策实施前我市已纳入居民医保特殊重大疾病门诊诊治病种，超出省规定范围的两类病种，按规定继续保留，相应的待遇保障水平参照本市门特待遇保障水平）。居民医保门特待遇完善原职工医保大病医疗统筹，特殊病待遇不再执行，统一调整为职工医保门特待遇，病种范围为全省统一的职工医保门特病种。职工医保门特待遇

在二级医疗机构及本市其他三级医疗机构（以下简称“二级及其他三级”）就诊的，在职人员由统筹基金支付75%，个人自付25%；退休人员由统筹基金支付80%，个人自付20%；2.年度内门诊基本医疗费用累计超过统筹基金起付标准的，按定点医疗机构等级，由统筹基金和个人按比例共同支付：在三级医疗机构（在本市为市第一人民医院和江苏大学附属医院，下同）就诊的，在职人员由统筹基金支付60%，个人自付40%；退休人员由统筹基金支付65%，个人自付35%；1.门诊统筹基金起付标准：在职人员800元，退休人员500元。门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用（以下简称门诊基本医疗费用），超过统筹基金起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。本市门诊统筹采用“两段式”保障模式，即个人自付段和共付段。年度内发生的门诊基本医疗费用，直接进入个人自付段，由个人自付；超过统筹基金起付标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共付；个人自付段和共付段均可由个人账户资金抵充个人自付部分。增强门诊共济保障功能根据新政策要求，以历史结算数据为依据，对人员划账调整、门诊共济待遇调整、门特待遇调整、救助待遇调整等进行待遇测算，提供政策评估依据。

规范个人账户使用范围科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金（灵活就业人员个人账户按本人参保缴费基数的2%计入，剩余缴费部分计入统筹基金）；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。改进个人账户的计入办法4.支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。3.职工医保统筹基金支付的参保人员年度门诊基本医疗费用限额为1万元。在社区卫生服务机构和乡镇卫生院（基层医疗机构）就诊的，在职人员、退休人员均由统筹基金支付90%，个人自付10%；在除基层医疗机构以外的一级医疗机构和其他医疗机构就诊的，在职人员、退休人员均由统筹基金支付80%，个人自付20%。

3.职工医保统筹基金支付的参保人员年度住院基本医疗费用限额为50万元2.住院基本医疗费用超过统筹基金起付段标准的，由统筹基金和个人按比例共同支付。在职人员由统筹基金支付85%，个人自付15%；退休人员由统筹基金支付90%，个人自付10%。1.住院统筹基金起付标准：在职人员首次起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别为1200元、800元、400元；年度内第二次住院的，起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；第三次住院起，免除起付。退休人员的起付标准为在职人员标准的50%。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的住院费用（以下简称住院基本医疗费用），超过统筹基金起付标准的，纳入住院统筹基金支付范围。本市住院统筹采用“两段式”保障模式，即个人自付段和共付段。年度内发生的住院基本医疗费用，直接进入个人自付段，由个人自付；超过统筹基金起付标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共同支付；个人自付段和共付段均可由个人账户资金抵充个人自付部分。完善住院统筹制度参保人员个人账户不再分设为当年账户、往年账户。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。医疗器械和医用耗材的范围按照省统一规定执行。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大病保险、长期护理保险等的个人缴费，用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

1.职工应当自用人单位为其办理参保登记并足额缴纳职工基本医疗保险费的次月起，享受职工基本医疗保险待遇。在本市首次以灵活就业人员身份参加职工医保的，设置2个月的待遇享受等待期，中断缴费参照执行。完善缴费年限与待遇挂钩政策2.职工大病保险不设年度门诊和住院基本医疗费用限额。1.参保人员年度内由个人现金支付的符合规定的门诊和住院基本医疗费用（含超过年度基本医疗费用最高限额的部分），由职工大病保险基金按比例支付。职工大病保险起付标准为6000元；起付标准—60000元内的，由大病保险基金支付60%；累计超过60000元的，由大病保险基金支付70%。完善原职工大病统筹制度，建立职工大病保险制度：建立职工大病保险制度

合理确定基本救助水平夯实医疗救助托底保障发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大病保险减负功能，完善大病保险对救助对象的倾斜支付政策。居民医保救助对象大病保险起付线比普通参保人员降低50%，各费用段报销比例比普通参保人员提高5个百分点；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。促进三重制度互补衔接3.参保人员在职时累计缴费年限超过最低缴费年限，每增加一年，医保退休后的职工大病保险基金支付比例提高1个百分点，最高不超过5个百分点。2.原职工医保参保人员缴费年限不足5年，设置基本医疗费用支付最高限额的规定不再执行。

完善原职工医保大病医疗统筹，特殊病待遇不再执行，统一调整为职工医保门特待遇，病种范围为全省统一的职工医保门特病种。参保人员年度内发生的医保制度内门特医疗费用（以下简称门特医疗费用），由职工医保基金按以下待遇支付：职工医保门特待遇统一待遇保障水平对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，对超过救助最高限额以上的自付医疗费用，超出部分按50%比例救助，最高不超过10万元。加强定点医疗机构管理，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。统筹完善托底保障措施我市医疗救助对象不设年度救助起付标准，按类别设定救助比例。对特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童，在定点医疗机构发生的政策范围内基本医疗费用的个人自付部分，给予100%救助；对最低生活保障对象，困境儿童（不含孤儿和事实无人抚养儿童），符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，市、县（市、区）总工会核定的特困职工，在定点医疗机构发生的政策范围内基本医疗费用的个人自付部分，由医疗救助基金按80%的比例救助；对低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，在定点医疗机构发生的政策范围内基本医疗费用的个人自付部分，由医疗救助基金按70%的比例救助。合理设定年度救助限额（以下简称救助限额），职工医保救助限额为本市上年度居民人均可支配收入的3倍；居民医保普通门诊救助限额为1万元，门诊慢性病、门诊特殊病和住院共用救助限额，救助限额为本市上年度居民人均可支配收入的3倍。

1.门特医疗费用直接进入共付段，由统筹基金支付70％，个人自付30％。门特和住院共用年度费用限额。慢性肾功能衰竭中血液透析、腹膜透析不设年度费用限额。完善原居民医保特殊重大疾病门诊统筹待遇，统一调整为居民医保门特待遇，病种范围为全省统一的居民医保门特病种及原镇江市居民医保门特保留病种（保留病种为政策实施前我市已纳入居民医保特殊重大疾病门诊诊治病种，超出省规定范围的两类病种，按规定继续保留，相应的待遇保障水平参照本市门特待遇保障水平）。参保人员年度内发生的门特医疗费用，由居民医保基金按以下待遇支付：居民医保门特待遇3.参保人员治疗国家规定的甲类传染病，严重精神障碍的门特医疗费用，由统筹基金支付。2.参保人员进行慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗，超过统筹基金起付标准的门特医疗费用，由统筹基金支付。1．门特医疗费用直接进入个人自付段（与普通门诊的个人自付段共同累计），由个人自付；超过统筹基金起付标准的门特医疗费用，由统筹基金支付90％，个人自付10％；个人自付段和共付段都可由个人账户资金抵充个人自付部分。门特和住院共用年度费用限额。

应充分考虑居民政策调整对实时结算门诊和住院类别、病种等影响。需采用真实有效的保障措施以验证算法的正确性。核心算法包含：数据结构的调整、待遇的分段调整、医保基金支付比例调整、各项待遇享受顺序调整、个人账户抵扣金额调整、救助待遇的调整、基金项的调整。医疗保险实时交易与全市两定医疗机构对接，满足就诊人员在医院、药店的刷卡就医和购药需求。按照本次医保政策调整要求，需调整职工医保、离休和伤残军人、居民和学生五类人群的待遇核心算法。医疗保险实时交易3.原社区卫生服务机构、乡镇卫生院慢性病病种范围中，系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭（限非透析）纳入居民医保门特病种范围；原定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围中，再生障碍性贫血、结核病中的肺结核纳入居民医保门特病种范围。以上病种原慢性病门诊统筹待遇不再执行，并入居民医保门特待遇。2.参保人员进行慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗，发生门特医疗费用的个人自付部分，享受原居民大病保险特殊重大疾病门诊待遇。原居民大病其他特殊重大疾病门诊诊治病种待遇不再执行，并入居民医保门特待遇。

项目实施要求因本次医保政策调整影响的外部接口，如医保账户余额查询接口、医保账户收支明细查询接口、模拟卡打印查询接口等接口的调整，并配合第三方进行接口适配和联调，以保障第三方接口服务的平稳过渡。外部接口政策性调整经统计，医保待遇相关统计查询共计5个，固化报表共计37个。因新老政策衔接的问题，大部分查询统计功能和固化报表都需实现新老数据的区分管理。医保待遇统计查询和固化报表主要针对医保待遇结算数据进行统计和分析管理。本次政策升级对相关医保基金和数据结构的调整较大，所有的查询统计和固化报表功能都需重新考虑格式设计和统计口径；医疗待遇统计查询和固化报表调整

（5）开发商在项目实施过程中出现资源、进度、质量协调控制不力的情况，建设方有权要求更换相关责任人，开发商必须予以配合，并确保不影响项目建设的进度和质量。（4）更换项目负责人和主要技术人员，须将变更人及其工作影响、替换人资历等情况以书面材料报告项目建设方和监理方审核，经同意后方可更换，项目人员变更超过30%，建设方有权中止合同执行。因开发商人员变更原因所造成的任何项目质量、进度滞后的后果，由开发商承担一切责任。（3）为保障本项目建设过程中，沟通和协调的便利，开发商必须指定一名项目总协调人，项目总协调人必须是公司管理层领导。项目建设过程中一旦出现重大问题，项目总协调人应能及时赶到现场。（2）项目团队须按照采购文件中的项目组织承诺，纳入招标人的考勤管理，开发商必须保证其所有项目人员及时到位并保持稳定。项目组人员不得兼职其他项目。合同期内每人平均出勤率不低于95％。招标人可视违约情况对成交供应商进行处罚。（1）开发商必须承诺在成交后，立刻提供本项目的详细工作进度安排和项目组人员配备方案，须通过项目建设方的审核，且须常驻现场。基本要求

项目培训要求本项目建设需按照甲方要求（具体项目开始时间以甲方通知为准）完成项目建设的需求调研、开发编码和联调、部署工作。为保证项目按时交付上线，应该分解任务，评估工作量、安排人员，制定合理的行动计划，包含里程碑、项目工期等信息。本项目建设总周期为1个月。项目进度要求（7）开发商应自行配备开发设备，搭建开发环境开发，并应按照数据库、应用系统、应用发布等安全管理办法进行实施，切实保证系统安全。（6）建设方根据项目质量和进度的需要，可以要求开发商及时充实相应的项目管理人员和技术实施人员，开发商承担因其人员不足、不到位所导致影响项目质量、进度的违约责任。

（3）要求对本项目应用软件服务提供一年免费售后技术维护服务维护时间从系统上线开始计算；（2）供应商须在现场进行需求调研和有关开发服务。（1）供应商应在镇江市设立专门的常驻售后服务机构，处理所有售后服务，包括现场安装及解决问题，软件产品的售后服务应包括培训。售后服务要求培训所使用的语言和教材必须是中文，否则供应商必须提供相应的翻译。供应商必须提供培训所需要的技术支持。为保证系统能够顺利进行，确保系统改造项目得以顺利实施、正常运行和使用，分阶段对镇江市本级相关系统管理员、各级领导、各级经办人员、街道、社区、定点机构等操作人员等参加不同的培训课程。

项目测试要求开发商应充分认识到本项目风险管理的重要性，在谈判响应文件中必须识别分析项目中的所有各类业务和技术风险因素，并采取相应的对策，制订相应的保障措施和应急预案，力求将风险降至最低。风险管理要求（6）供应商应提供电话咨询服务。（5）供应商须作出无推诿承诺。即供应商应提供特殊措施，无论由于哪一方产生的问题而使系统发生不正常情况时，并在得到买方或系统集成商通知后，须立即派工程师到场，全力协助系统集成商和其他供应商，使系统尽快恢复正常。（4）系统验收合格正式交付使用后，须提供至少3名参与项目开发与实施的工程师常驻用户单位，为该项目服务。

项目文档要求在工程实施过程中，软件开发商应编写测试用例，拟定测试方案，具体到每一个测试步骤，按计划进行测试并提供详细的测试结果数据。（3）待遇算法测试方案。（2）系统数据测试方案。（1）单元模块测试方案。开发商必须详细提出如下测试方案：

2．最终提供的软件产品应包括本项目开发的各种软件系统、各阶段开发文档、运行稳定可靠的本系统安装程序、注释清晰明了的能够编译生成目前正在运行的应用程序的全部源代码和发布包（未明确承诺提供源代码的，视为未实质性响应，其竞标将被拒绝）等，并且须提供相关的《源代码使用情况说明》：即应用模块使用的对应源代码说明及具体的版本号，在开发商及用户间建立统一的版本控制平台，明确相应的版本控制管理流程，以避免应用应用程序部署中版本管理的风险。1．系统开发应严格按照国家软件工程规范进行，开发商必须根据开发进度及时提供有关文档，文档质量达到用户要求。文档包括但不仅限于以下内容：