2023年隆尧县城乡居民医疗保险意外伤害
住院医疗费用投保协议书
甲方：隆尧县医疗保障局
乙方：中华联合财产保险股份有限公司邢台中心支公司
第一章总 则
第一条 根据《邢台市城乡居民基本医疗保险实施意 见》文件规定，经公开招投标，隆尧县医疗保障局 (甲方) 为被保险人 (隆尧县2023年度参保居民)向中华联合财产保 险股份有限公司邢台中心支公司 (乙方)投保“城乡 居民医疗 保险意外伤害住院医疗费用保险 ”,经甲乙双方协商签订本
协议。
第二章投保人、保险人与被保险人
第二条 投保人、保险人和被保险人。
投保人：隆尧县医疗保障局 (甲方);
保险人：中华联合财产保险股份有限公司邢台中心支公
司 (乙方);
被保险人： 2023年度，隆尧县千户营乡、莲子镇镇、大 张庄乡、东良乡区划内参保的居民以及父母均参保的 2023
年度新生儿。
第三章权利和义务
第三条 权利和义务
甲方：协调定点医疗机构积极配合保险公司的核实查勘 工作，及时处理出现的问题；对乙方承办的补偿业 务定期或 不定期督查和考核，确保及时支付；甲方负责提供 被保险人 个人参保等基本信息 (以医疗保险数据库参保居民信息 资料 为准 );因甲方医疗保险数据库输入信息导致的被保险人个 人信息有误时，甲方修正后确认盖章，同样具备 2023年度 “意外伤害住院医疗保险”被保险人资格；制定考核办法， 定期开展参保群众报销满意度调查，作为第二年选择 参保公 司的依据；对督查、考核达不到要求的商业保险公司应当视 情况给予整改、扣减履约保证金、停止补偿业务、 撤销承办
资格等处理。
乙方：做好 “意外伤害住院医疗保险”的宣传和实施工 作，并按《邢台市城乡居民基本医疗保险实施意见》标准及 时赔偿兑付被保险人；要严格勘察，杜绝违规保险行为，并 做好日常监测工作，应以季报、年报的形式如实向甲方上报 统计、财务报表和资金使用情况分析报告，并于下年度 1月 底前提供本年度工作总结和资金使用情况审计报告，以便甲 方随时掌握意外伤害医疗保险基金的收支、使用情况，为适
时调整医疗保险政策提供依据。
2
第四章投保金额
第四条 2023年，甲方为被保险人向乙方投保 “意外伤 害住院医疗保险 "保费人均30元/年。盈余率原则不超过3% 结余超过当年意外伤害基金 3%的，应返还城乡居民医保基金 专户。发生透支的，透支额度在当年意外伤害基金 10 %以内 的含 10%,由承保公司承担。超过10%的部分由承保保险公 司和城乡居民医保基金按各 50%共同承担。投保保费以实际 参保人数为准，分季度向承保商业保险公司拨付，每季度首 月初向甲方报上季度统计表，财务报表及本季度基金预拨申 请，每季度按总额 1/4保费拨付，扣拨5%保费作为预留履约 保证金，留待年底考核后与乙方进行核算。对信访案件 (包 括市政府、书记、县长热线 )交办案件及时核实处理，按要
求反馈，并纳入年终考核，考核结果与返还比例挂钩。
第五章保险范围
第五条 保险范围： 2023年参保居民因意外伤害住院发 生的医疗费用，按照《邢台市城乡居民基本医疗保险实施意
见》及有关医疗保险政策执行。
第六条 意外伤害是指参保居民在日常生活和日常劳
动中 (日常生活、日常劳动指非经营性、盈利性的活动)
意外损伤、跌伤、坠落伤、意外烧烫伤、 一氧化碳中毒、
中暑 (热射病)、淹溺、农药中毒、误服药物中毒、触电、
动物袭击及地震、水灾、火灾、雷电等情形导致的意外伤



害 (包括因上述情形住院期间出现的其他病情及前述情形 的一切后续治疗，康复费用除外 )。意外伤害医疗费用结算
办法参照城乡居民基本医疗保险有关规定执行。
以往年度意外伤害在保险期限内需要进行二次手术的 (如骨折内固定物取出等),由乙方进行医疗费用报销；意 外伤害患者住院合并自然疾病治疗的，自然疾病治疗费用
不超过外伤治疗费用，由乙方进行医疗费用报销。
2023年度参保居民因无责任方的意外伤害在各级医疗 保险定点医疗机构住院发生的费用，且符合河北省医保《报 销药物目录》内药品费用和《诊疗项目补偿规定》 内费用，
按规定标准补偿。
不予补偿的情况：
1、 工 (公)伤、打架斗殴、刑事肇事、自伤、自残、
自杀、医疗事故、酗酒、吸毒、戒烟、戒毒等。
2、 交通肇事应由责任人支付的医药费用。
3、 酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车
发生的意外。
4、 服刑、在逃期间发生的意外伤害。
5、 司法鉴定、工伤伤残鉴定和《诊疗项目》规定的不
予补偿的项目费用。
6、 参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比
赛、赛车、赛马等高风险运动发生的意外伤害。
4


7、 非功能性整容、矫形等、镶牙 (包括种植牙)洁齿、
牙齿畸形矫治及其它并发症；装配义眼、假发、 假肢等。
第六章赔偿标准
第七条 在本保险期间，被保险人因意外伤害住院医疗 费用，乙方按《邢台市城乡居民基本医疗保险实 施意见》标 准赔偿被保险人，如 2023年报销政策有变则按照新政策执
行。

医疗机构级别	就医地	免赔额 (起付线)元/次/人	报销比例 (%	保额金额 (封顶线)元/年/人)
一级定点医疗机构	(河北省内)	100	90	150000
二级定点医疗机构	(京津冀地区)	400	80
	京津冀以外地区 临时外出就医	2500	70
	京津冀以外地区 非急诊未转诊	3000	60
三级定点医疗机构	(京津冀地区)	1000	65
	京津冀以外地 区临时外出就 医	2500	55
	京津冀以外地区 非急诊未转诊	3000	45
跨省异地长期居住人员双向享受医保待遇，执行邢台市同级别 医疗机构支付 比例

意外伤害住院医疗赔偿金额 =(实际住院医疗费用一 目 录外药品一不予报销、限价报销诊疗项目一起付线 )×报销
比例。
5
第七章理赔程序
第八条 乙方在甲方设立办公窗口，配备专职人员和办
公设备，受理被保险人意外伤害住院医疗保险的赔偿业务。
第九条 报案。参保人员发生意外伤害住院时，应 在出
险后及时向中华联合财产保险隆尧县支公司报案。
1、 县内住院的应在出险住院后 24小时内(特殊情况 可延长到 48小时)持患者身份证、 户口本和诊 断证明到医 保局中华联合财产保险隆尧县支公司办公窗口办理登记备 案手续。
2、 转县外住院的，可先电话报案。报案内容包 括：患 者姓名、住址、联系电话以及受伤时间地点、经过、住院时 间、住院医疗机构等，然后在住院五个工作日内持患者身份 证、诊断证明、户口本到指定地点办理登记备案手续。否则 根据《邢台市城乡居民基本医疗保险实施意见》按 “将按未
报案执行起付线和支付比例 ”执行。
第十条 被保险人在申请保险金时，须提供如下资料：
1. 医疗费用发票；
2. 住院费用汇总清单；
3. 银联卡 (复印件)及回执单；
4. 身份证、户口本 (没有相关证明的出具户籍证明);
5. 诊断证明书和住院病历复印件；
6. 外伤备案登记表。
第十一条 查勘。中华联合财产保险隆尧县支公司接到 报案后，对发生意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告， 同时将查勘报告及时反馈给县医疗保险经办机构、参保居民 或其家属，根据查勘报告，符合补偿范围的按政策给予补偿 ； 不符合补偿范围的，书面告知，并由患者或家属 签字确认，
退回相关资料。
乙方在审核理赔时，如需核查被保险人与医疗费用有关 的原始资料，被保险人及甲方应积极配合，并协调有关医疗
机构，提供相关资料。
乙方应保证参保居民意外伤害住院查勘的及时性和准 确性，原则上接到报案后， 县内 3个工作日、县外I0 个工 作日内完成查勘，并出具查勘报告，如遇特殊 情况可适当延 长。乙方不得无故拖延赔付时间和拒赔，如有异议的 ，应在 规定的赔付时间内向甲方提出申请，由甲、乙双方再联合调 查，调查费用由乙方负担，如调查无误的，乙方在调查结 果
出具后 20日内赔付到位。
第十二条 从被保险人向乙方正式送交理赔手续之日 起，乙方在 20内完成赔偿(特殊情况或数额较 大需上级批准 可延长至 30日内)。
第八章违约责任
第十三条 乙方在规定时间不能及时赔付，按索赔保费 的每日 1%作为违约金，从保费中直接扣除；乙方未按系统补 偿结算数额进行补偿的， 甲方将从保费中直接扣除差额 部 分，因承保保险公司违规操作、审核不严产生费用由承保保 险公司承担，涉及违规违纪行为的，按规定移交有关部门处 理。
第十四条 乙方未履行责任的，甲方按照考核结果 对年 度履约保障金予以相应扣减，情节严重的，甲方可以单方面 提前终止协议。
第十五条 乙方拟提前终止协议，需提前 3个月书面通 知甲方，做好当年的城乡居民医疗保险赔付工作，并妥善做 好后续有关资金、数据等移交工作，同时承担相应责任。
第九章保险期限
第十六条本保险的有效期限为 1年，从2023年1月1 日起至 2023年12月31日入院的被保险人住院费用。保险 期满被保险人治疗仍未结束的，乙方应继续承担赔 付责任。
第十七条 为保证 “意外伤害住院医疗保险”的连续性， 根据每年度城乡居民医疗保险筹资情况和年度承保理赔情 况，甲乙双方继续协商，签署下一年度的 “意外伤害住院 医
疗保险 ”投保协议书。
第十章其他事项
第十八条 本协议与投保单、保险单构成保险合同。本 协议与保险条款或其他保险凭证、批注或批单以及其他书面
协议等不一致的，以本协议为准。
第十九条 本协议在执行过程中如遇政策调整，甲、乙 双方应及时调整承保协议，经甲、乙双方书面同意后，按照
新保险协议承担保险责任。
第二十条 甲乙双方应严格履行本协议，任何一方违反 协议或履行协议不符合约定时，应承担违约责任或相关的法
律责任。
第二十一条 本协议经甲乙双方法定代表人或者授权
代表签字并加盖公章后生效，本协议一式三份，甲方二份，
乙方一份。
甲方： (盖章) 乙 万： (盖章)
法人代表： (签 字） 法人代表：(签 字）
2023年5月5日 2023年5月5日
本公告地址：https://www.120bid.com/view/582/XSkIkIkBLds-kyXzxtMA.html