中标
西安市公安局（本级）西安市公安局视频会议一频道扩建项目中标（成交）结果公告
金额
398.68万元
项目地址
陕西省
发布时间
2022/12/02
公告摘要
项目编号hcjt[2022政采]第054号
预算金额404万元
招标公司西安市公安局
招标联系人赵警官
招标代理机构陕西华辰景天工程项目管理有限公司
代理联系人孙婷婷029-88328495
中标公司中移系统集成有限公司398.68万元
中标联系人-
公告正文
一、项目编号：HCJT[2022政采]第054号
二、项目名称：西安市公安局视频会议一频道扩建项目
三、采购结果
合同包1（西安市公安局视频会议一频道扩建项目）:
| 供应商名称 | 供应商地址 | 中标（成交）金额 |
|---|---|---|
| 中移系统集成有限公司 | 河北省石家庄市青园街220号 | 3,986,882.10元 |
四、主要标的信息
合同包1（西安市公安局视频会议一频道扩建项目）:
服务类（中移系统集成有限公司）
| 品目号 | 品目名称 | 采购标的 | 服务范围 | 服务要求 | 服务时间 | 服务标准 | 金额（元） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 硬件集成实施服务 | 服务 | 硬件集成实施服务 | 满足采购人要求 | 13天 | 满足招标文件要求 | 3,986,882.10 |
五、评审专家（单一来源采购人员）名单：
毛仲臻、王悦、赵少朋（采购人代表）、吴冬梅、库妍
六、代理服务收费标准及金额：
| 代理服务收费标准及金额 |
1、参照国家计委计价格[2002]1980号及发改办价格[2003]857号通知规定，由中标人支付招标代理服务费。 |
||
|---|---|---|---|
| 合同包号 | 合同包名称 | 代理服务费金额（万元） | 收取对象 |
| 1 | 西安市公安局视频会议一频道扩建项目 | 3.8895 | 中标（成交）供应商 |
七、公告期限
自本公告发布之日起1个工作日。
八、其他补充事宜
/
九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。
1.采购人信息
名称：西安市公安局（本级）
地址：西安市西大街63号
联系方式：13279213278
2.采购代理机构信息
名称：陕西华辰景天工程项目管理有限公司
地址：西安市高新区科技路 48 号创业广场B座1701室
联系方式：029-88328495
3.项目联系方式
项目联系人：孙婷婷 王芳
电话：029-88328495
陕西华辰景天工程项目管理有限公司
2022年12月02日
相关附件：
西安市公安局（本级）西安市公安局视频会议一频道扩建项目中标（成交）明细.pdf
西安市公安局（本级）西安市公安局视频会议一频道扩建项目中标（成交）明细.pdf
11.8一频道1.2.pdf
11.8一频道1.2.pdf
西安市公安局（本级）西安市公安局视频会议一频道扩建项目中标（成交）明细，西安市公安局（本级）西安市公安局视频会议一频道扩建项目中标（成交）明细
受受西安市公安局（本级），西安市公安局（本级）委托，采用委托，采用进行采购进行采购西安市公安局视频会议一频道扩建项目，西安市公安局视频会议一频道扩建项目（项目编码：（项目编码：HCJT[2022政采政采]第第054号号））
项目，中标（成交）供应商名称及中标（成交）结果如下：，项目，中标（成交）供应商名称及中标（成交）结果如下：
一、合同包1（西安市公安局视频会议一频道扩建项目）
、中标（成交）供应商：中移系统集成有限公司
、中标（成交）总价：总价：3986882.10元元
1.1、中标（成交）供应商：中移系统集成有限公司1.2、中标（成交）1.3、中标（成交）标的明细：、中标（成交）标的明细：
服务类服务类
| 序序号号 | 品目名称品目名称 | 标的名标的名称称 | 服务范围服务范围 | 服务要求服务要求 | 服务时服务时间间 | 服务标准服务标准 | 数量数量 | 计量单计量单位位 | 单价单价（元元） | 总价总价（元元） |
| 1 | 硬件集成实施服务 | 服务 | 硬件集成实施服务 | 满足采购人要求 | 13天 | 满足招标文件要求 | 1.00 | 项 | 3,986,882.103,986,882.10 |
-第1页-
项目编号：HCJT[2022政采]第054号，政府采购项目
（非专门面向中小企业）
西安市公安局视频会议一频道建设项目
招标文件
采购人：西安市公安局
采购代理机构：陕西华辰景天工程项目管理有限公司
2022年11月
目录
第一章招标公告
第二章供应商须知
第三章采购内容及服务要求
第四章合同文本
第五章投标文件构成及格式
第一章招标公告
项目概况
西安市公安局视频会议一频道建设项目招标项目的潜在投标人应在全国公
共资源交易平台（陕西省·西安市）网站〖首页〉电子交易平台〉陕西政府采购
交易系统〉企业端〗获取招标文件，并于2022年12月01日09时00分（北京
时间）前递交投标文件。
一、项目基本情况
项目编号：HCJT[2022政采]第054号
项目名称：西安市公安局视频会议一频道建设项目
采购方式：公开招标
预算金额：4040000.00元
采购需求：
合同包1（西安市公安局视频会议一频道建设项目）：
合同包预算金额：4040000.00元
合同包最高限价：4040000.00元
| 品目号 | 品目名称 | 采购标的 | 数量（单位） | 技术规格、参数及要求 | 品目预算（元） | 最高限价（元） |
| 1-1 | 硬件集成实施服务 | 服务 | 1（项） | 详见采购文件 | 4040000.00 | 4040000.00 |
本合同包不接受联合体投标
合同履行期：质保期：三年。
服务期：15天。
二、申请人的资格要求
1．基本资格条件
满足《中华人民共和国政府釆购法》第二十二条规定。
2.落实政府采购政策需满足的资格要求：
合同包1（西安市公安局视频会议一频道建设项目）落实政府采购政策需满
足的资格要求如下：
（1）《财政部国家发展改革委关于印发〈节能产品政府采购实施意见〉的
通知》（财库〔2004〕185号）
（2）《国务院办公厅关于建立政府强制采购节能产品制度的通知》（国办
发〔2007〕51号）
（3）《财政部环保总局关于环境标志产品政府采购实施的意见》（财库〔2006〕
90号）
（4）《财政部司法部关于政府采购支持监狱企业发展有关问题的通知》（财
库〔2014〕68号）
（5）《三部门联合发布关于促进残疾人就业政府采购政策的通知》（财库
〔2017〕141号）
（6）《财政部发展改革委生态环境市场监管总局关于调整优化节能产品、
环境标志产品政府采购执行机制的通知》（财库〔2019〕9号）
（7）《财政部国务院扶贫办关于运用政府采购政策支持脱贫攻坚的通知》
（财库〔2019〕27号）
（8）《陕西省中小企业政府采购信用融资办法》（陕财办采〔2018〕23
号）
（9）《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库〔2020〕46号）
（10）《西安市财政局关于促进政府采购公平竞争优化营商环境得通知》
（市财涵【2021】431号）
（11）其他需要落实的政府采购政策
3.本项目的特定资格要求：
合同包1（西安市公安局视频会议一频道建设项目）特定资格要求如下：
（1）具有独立承担民事责任能力的法人、其他组织或自然人，并出具合法
有效的营业执照或事业单位法人证书等国家规定的相关证明，自然人参与的提
供其身份证明；
（2）社会保障资金缴纳证明：供应商提供本单位投标截止时间前六个月内
已缴纳的至少一个月的社会保障资金缴存单据或社保机构开具的社会保险参保
缴费情况证明，单据或证明上应有社保机构或代收机构的公章。依法不需要缴
纳社会保障资金的供应商应提供相关文件证明；
（3）税收缴纳证明：供应商提供本单位投标截止时间前六个月内已缴纳的
至少一个月的纳税证明或完税证明，依法免税的单位应提供相关证明材料；
（4）财务状况证明：提供本单位经会计师事务所审计2021年的财务审计
报告或在开标日期前六个月内其基本开户银行出具的资信证明；
（5）供应商应出具参加本次政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大
违法违纪，以及未被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府
采购严重违法失信行为记录名单的书面声明；
（6）供应商应出具履行合同所必需的设备和专业技术能力的承诺声明；
（7）法定代表人授权代表参加投标的，提供法定代表人授权委托书及被授
权人身份证复印件或扫描件；法定代表人参加投标时,提供法定代表人身份证复
印件或扫描件；
（8）供应商在“信用中国”及“中国政府采购网”网站未被列入失信惩戒
对象名单、政府采购严重违法失信行为记录名单；
（9）本项目不接受联合体投标。
三、获取招标文件
时间：2022年11月10日至2022年11月16日，每天上午00:00:00至
12:00:00，下午12:00:00至23:59:59（北京时间,法定节假日除外）
地点：全国公共资源交易平台（陕西省·西安市）网站〖首页〉电子交易
平台〉陕西政府采购交易系统〉企业端〗。
方式：在线获取
售价：免费获取
四、提交投标文件截止时间、开标时间和地点
时间：2022年12月01日09时00分00秒（北京时间）
提交投标文件地点：全国公共资源交易平台（陕西省·西安市）网站〖首
页〉电子交易平台〉陕西政府采购交易系统〉企业端〗，在线提交。
开标地点：全国公共资源交易平台（陕西省·西安市）不见面开标大厅
五、公告期限
自本公告发布之日起5个工作日。
六、其他补充事宜
1、本项目非专门面向中小企业。
2、服务内容：改造会场基础环境，更换公安视频会议高清一频道MCU、会
议终端、中控系统、传输线材、机房空调及各分会场会议终端及摄像头。
3、本次招标公告同时在《西安市公共资源交易中心平台》、《陕西省政府
采购网》发布。
4、供应商初次使用电子交易平台时，请先阅读【全国公共资源交易平台（陕
西省·西安市）】（http://sxggzyjy.xa.gov.cn/）网站【首页〉服务指南〉下
载专区】中的《西安市市级单位电子化政府采购项目投标指南》,并按要求完成
诚信入库登记、CA认证及企业信息绑定。
5、办理CA认证：电子交易平台现已接入陕西CA、深圳CA、西部CA、
北京CA四家数字证书公司，各供应商在交易过程中登录系统、加密/解密投标
文件、文件签章等均可使用上述四家CA公司签发的数字证书。办理须知及所
需资料详见：
http://www.sxggzyjy.cn/fwzn/004003/20220701/6972fe02-f996-4928-951e-
545dab02e53c.html
6、请供应商务必及时下载项目招标文件并做好备份，否则会影响投标文件
编制及后续投标活动。
7、本项目采用“不见面开标”形式，供应商可登录全国公共资源交易平台
（陕西省·西安市）网站【首页〉不见面开标】系统，在线参加开标过程。操
作手册详见【首页〉服务指南〉下载专区】中的《西安公共资源交易不见面开
标大厅供应商操作手册》。
8、按照陕西省财政厅《关于政府采购供应商注册登记有关事项的通知》中
的要求，供应商应通过陕西省政府采购网（http://www.ccgp-shaanxi.gov.
cn/）注册登记，加入陕西省政府采购供应商库。
9、其他事项见本项目招标文件。
10、因供应商自身设施故障或自身原因导致无法完成投标的，由供应商自
行承担后果。
11、其他需要说明的事项：如有疑问，请及时与招标代理机构联系，联系
电话：029-88328495。
七、对本次招标提出询问，请按以下方式联系。
1.采购人信息
名称：西安市公安局（本级）
联系地址：西安市西大街63号
联系电话：13279213278
2.采购代理机构信息
名称：陕西华辰景天工程项目管理有限公司
联系地址：西安市高新区科技路48号创业广场B座1701室
联系方式：029-88328495
3.项目联系方式
项目联系人：孙婷婷王芳
电话：029-88328495
第二章供应商须知
供应商须知前附表
本表是采购项目的具体资料是对文件的具体补充和修改，如有矛盾，应以本表
为准。
| 序号 | 内容 | 说明和要求 |
| 1 | 采购人 | 采购人：西安市公安局地址：西安市西大街63号联系人：赵警官电话：13279213278 |
| 2 | 采购代理机构 | 采购代理机构：陕西华辰景天工程项目管理有限公司地址：西安市高新区科技路48号创业广场B座1701室联系人：孙婷婷王芳电话：029-88328495 |
| 3 | 项目名称 | 西安市公安局视频会议一频道建设项目 |
| 4 | 项目编号 | HCJT[2022政采]第054号 |
| 5 | 是否预留份额专门面向中小企业采购 | ☐是☑否 |
| 6 | 预算金额 | 4040000.00元 |
| 6 | 最高限价 | 4040000.00元 |
| 7 | 是否接受联合体 | ☐是☑否 |
| 8 | 是否允许进口产品 | ☐是☑否 |
| 9 | 是否允许大中企业向小微企业分包 | ☐是☑否 |
| 10 | 投标保证金 | 免交 |
| 11 | 履约保证金 | ☐是☑否 |
| 12 | 投标文件份数 | 投标供应商无需提供；中标供应商在领取中标通知书时提供正本壹份，副本贰份，电子版壹份【U盘1个，（签字盖章后pdf和可编辑电子版）】 |
| 13 | 查看定制产品原样 | ☐是☑否 |
| 14 | 提交投标样品 | ☐是☑否 |
| 15 | 标前测试 | ☐是☑否 |
| 16 | 政府采购信息发布媒体（采购公告、采购结果公告、变更公告） | 1．陕西省政府采购网：仅提供项目公告，官网地址：http://ccgp-shaanxi.gov.cn/。2．全国公共资源交易平台（陕西省·西安市）：即西安市公共资源交易平台，提供项目公告和采购文件下载。官网地址：http://sxggzyjy.xa.gov.cn/ |
| 17 | 询问和质疑 | 见招标公告中的“联系方式” |
| 18 | 投诉受理 | 1．受理单位：西安市财政局政府采购管理处2．联系电话：029-898218463．地址：西安市未央区西北国金中心A座18层 |
| 19 | 资格前审 | / |
| 20 | 信用信息查询截至时点 | 同提交投标文件截止时间 |
| 21 | 开标形式 | ☑不见面开标☐见面开标详见本章“开标程序”有关内容。 |
| 22 | 是否允许递交多个备选投标方案 | ☐是☑否 |
| 23 | 中标通知书 | 1．领取地点：陕西华辰景天工程项目管理有限公司（西安市高新区科技路48号创业广场B座1701室）2．联系电话：029-883284953．联系人：孙婷婷王芳 |
第五部分供应商参加政府采购活动承诺书
未签署下列承诺书的，将被视为无效投标，其责任由供应商自行承担。
（一）陕西省政府采购供应商拒绝政府采购领域商业贿赂承诺书
为响应党中央、国务院关于治理政府采购领域商业贿赂行为的号召，我公司在此庄
严承诺：
1、在参与政府采购活动中遵纪守法、诚信经营、公平竞标。
2、不向政府采购人、采购代理机构和政府采购评审专家进行任何形式的商业贿赂
以谋取交易机会。
3、不向政府采购代理机构和采购人提供虚假资质文件或采用虚假应标方式参与政
府采购市场竞争并谋取成交、成交。
4、不采取“围标、陪标”等商业欺诈手段获得政府采购定单。
5、不采取不正当手段诋毁、排挤其他供应商。
6、不在提供商品和服务时“偷梁换柱、以次充好”损害采购人的合法权益。
7、不与采购人、采购代理机构政府采购评审专家或其它供应商恶意串通，进行质
疑和投诉，维护政府采购市场秩序。
8、尊重和接受政府采购监督管理部门的监督和政府采购代理机构招标采购要求，
承担因违约行为给采购人造成的损失。
9、不发生其他有悖于政府采购公开、公平、公正和诚信原则的行为。
承诺单位（供应商全称并加盖公章）：
被授权人（签字或盖章）：
地址：
电话：
日期：年月日
（二）企业关系关联承诺书
1、供应商在本项目招标中，不存在与其它供应商负责人为同一人，有控股、管理
等关联关系承诺：
1.1管理关系说明：
我单位管理的具有独立法人的下属单位有：，；
我单位的上级管理单位有，；
1.2股权关系说明：
我单位控股的单位有，；
我单位被，单位控股。
1.3单位负责人：；
2、（是或否，没有填否）为采购项目提供整体设计、规范编制或
者项目管理、监理、检测等服务的供应商。
3、其他与本项目有关的利害关系说明：；
我单位承诺以上说明真实有效，无虚假内容或隐瞒。
供应商名称（供应商全称并加盖公章）：
法定代表人或被授权人（签字或盖章）：
日期：年月日
第六部分服务方案
供应商按招标文件的要求，依据评审方法附件2“评标因素及权重分值表”相关内
容编写，格式自拟，评标因素及权重分值表要求内容，在服务方案说明书中必须逐项对
应编制。
（一）商务条款偏离表
供应商名称：项目编号：
| 序号 | 招标要求 | 投标响应 | 偏离 | 说明 |
注：投标响应的商务条款与招标要求有偏差的，在表中列出并说明偏差理由。完全响应采购人
招标要求的，此表可不填。
（二）合同条款响应
供应商名称：项目编号：
| 序号 | 条款名称 | 招标文件合同条款明细 | 投标文件合同条款响应 | 响应说明 |
| 备注 | 1．“完全接受”的条款无需在本表中列出，按表下方所做“声明”执行；对于需要供应商填报的内容，以及“不能接受”或“有条件接受”的条款，则应写明该条款名称及条款明细、以及供应商所能接受的条件。2．根据《政府采购货物和服务招标投标管理办法》（财政部87号令）第六十三条，若投标文件含有采购人不能接受的附加条件的，投标无效。3．因表格空间因有限，不足以容纳响应内容时，允许在表后进行响应，但须在表中注明引用位置。 | 1．“完全接受”的条款无需在本表中列出，按表下方所做“声明”执行；对于需要供应商填报的内容，以及“不能接受”或“有条件接受”的条款，则应写明该条款名称及条款明细、以及供应商所能接受的条件。2．根据《政府采购货物和服务招标投标管理办法》（财政部87号令）第六十三条，若投标文件含有采购人不能接受的附加条件的，投标无效。3．因表格空间因有限，不足以容纳响应内容时，允许在表后进行响应，但须在表中注明引用位置。 | 1．“完全接受”的条款无需在本表中列出，按表下方所做“声明”执行；对于需要供应商填报的内容，以及“不能接受”或“有条件接受”的条款，则应写明该条款名称及条款明细、以及供应商所能接受的条件。2．根据《政府采购货物和服务招标投标管理办法》（财政部87号令）第六十三条，若投标文件含有采购人不能接受的附加条件的，投标无效。3．因表格空间因有限，不足以容纳响应内容时，允许在表后进行响应，但须在表中注明引用位置。 | 1．“完全接受”的条款无需在本表中列出，按表下方所做“声明”执行；对于需要供应商填报的内容，以及“不能接受”或“有条件接受”的条款，则应写明该条款名称及条款明细、以及供应商所能接受的条件。2．根据《政府采购货物和服务招标投标管理办法》（财政部87号令）第六十三条，若投标文件含有采购人不能接受的附加条件的，投标无效。3．因表格空间因有限，不足以容纳响应内容时，允许在表后进行响应，但须在表中注明引用位置。 |
声明：除上表所列的合同条款外，招标文件中的其他合同条款我方均完全接受。
供应商：（供应商全称并加盖公章）
（四）其他需要供应商提供的材料
1．业绩
2.其他补充材料（如有）
3.因项目特殊性，投标人提供保密函（格式自拟）。
附件一：投标人业绩情况表
| 序号 | 签订时间 | 用户名称 | 合同标的 | 履约情况（简要说明） | 备注 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| ... | |||||
注：表格后附合同复印件加盖单位公章为准，内容应清晰可辩，否则产生的不利后果投标人
自行承担。
附件二：响应单位承诺书
承诺书一
| 致： | 致： | 致： |
| 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司承诺：在参加本项目、招标之前不存在被依法禁止经营行为、财产被接管或冻结的情况，如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。 | 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司承诺：在参加本项目、招标之前不存在被依法禁止经营行为、财产被接管或冻结的情况，如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。 | 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司承诺：在参加本项目、招标之前不存在被依法禁止经营行为、财产被接管或冻结的情况，如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。 |
| 投标单位 | 法定代表人 | 日期 |
| （供应商全称并加盖公章） | （签字或盖章） | 年月日 |
承诺书二
| 致： | 致： | 致： |
| 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司郑重申告并承诺：近三年受到有关行政主管部门的行政处理、不良行为记录为次（没有填零），如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。 | 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司郑重申告并承诺：近三年受到有关行政主管部门的行政处理、不良行为记录为次（没有填零），如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。 | 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司郑重申告并承诺：近三年受到有关行政主管部门的行政处理、不良行为记录为次（没有填零），如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。 |
| 投标单位 | 法定代表人 | 日期 |
| （供应商全称并加盖公章） | （签字或盖章） | 年月日 |
承诺书三
| 致： | 致： | 致： |
| 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司郑重申告：近三年因产品（设备）供货问题（水货、替代品、次品、翻新品等）的不法行为记录为次（没有填零），如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。本公司承诺：本次招标标的物为正品行货。 | 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司郑重申告：近三年因产品（设备）供货问题（水货、替代品、次品、翻新品等）的不法行为记录为次（没有填零），如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。本公司承诺：本次招标标的物为正品行货。 | 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司郑重申告：近三年因产品（设备）供货问题（水货、替代品、次品、翻新品等）的不法行为记录为次（没有填零），如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。本公司承诺：本次招标标的物为正品行货。 |
| 投标单位 | 法定代表人 | 日期 |
| （供应商全称并加盖公章） | （签字或盖章） | 年月日 |
承诺书四
| 致： | 致： | 致： |
| 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司承诺：参加本次招标提交的所有资质证明文件及业绩证明文件是真实的、有效的，如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。 | 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司承诺：参加本次招标提交的所有资质证明文件及业绩证明文件是真实的、有效的，如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。 | 作为参加贵公司组织的招标采购项目的供应商，本公司承诺：参加本次招标提交的所有资质证明文件及业绩证明文件是真实的、有效的，如有隐瞒实情，愿承担一切责任及后果。 |
| 投标单位 | 法定代表人 | 日期 |
| （供应商全称并加盖公章） | （签字或盖章） | 年月日 |
附件三：《拒绝政府采购领域商业贿赂承诺书》（格式）
陕西省政府采购供应商
拒绝政府采购领域商业贿赂承诺书
为响应党中央、国务院关于治理政府采购领域商业贿赂行为的号召，我单位在此庄
严承诺：
1.在参与政府采购活动中遵纪守法、诚信经营、公平竞标。
2.不向采购人、采购代理机构和政府采购评审专家进行任何形式的商业贿赂以谋
取交易机会。
3.3.不向政府采购采购代理机构和采购人提供虚假资质文件或采用虚假应标方
式参与政府采购市场竞争并谋取中标、成交。
4.4.不采取“围标、陪标”等商业欺诈手段获得政府采购订单。
5.5.不采取不正当手段低毁、排挤其他供应商。
6.6.不在提供商品和服务时“偷梁换柱、以次充好”损害采购人的合法权益。
7.7.不与采购人、采购代理机构政府采购评审专家或其它供应商恶意串通，进
行质疑和投诉，维护政府采购市场秩序。
8.8.尊重和接受政府采购监督管理部门的监督和政府采购代理机构招标要求，
承担因违约行为给采购人造成的损失。
9.9.不发生其他有悖于政府采购公开、公平、公正和诚信原则的行为。
10.承诺单位：（供应商全称并加盖公章）
11.全权代表：（签字）
地址：
邮编：
电话：
年月日
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