各定点医疗机构：

为准确掌握和评定我县各定点医药机构履行2021年度医疗保障服务协议情况，规范和引导定点机构医药服务行为，提高定点医药机构医保管理水平，切实提升参保群众满意度，并为做好年度医疗费用清算和续签2022年度医疗保障服务协议提供依据，根据自治区医疗保障局《关于规范定点医药机构协议管理有关问题的通知》（桂医保发〔2019〕54号）、百色市医疗保障局《关于执行广西壮族自治区医疗保障局医疗机构和零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（百医保发（2022）2号）和《2021年百色市医疗保障定点医疗机构服务协议》《2021年百色市医疗保障定点零售药店服务协议》《关于做好百色市医疗保障定点医药机构2021年度服务协议考核工作的通知》（百医保中心发〔2022〕2号）精神要求，县医保中心组织有关人员,于2022年4月1日至4月20日对全县24家定点医疗机构进行服务协议管理年度考核，现将检查考核情况通报如下：

一、基本情况

全县共有24家医保定点医疗机构。参与此次综合考核有24家（其中公立医院17家，民营医院7家；住院类23家，门诊类1家；二级医院6家（含门诊类1家），一级医院18家）。根据年度考核工作开展总体情况来看，所检查的定点医疗机构都能为群众提供了安全、有效、便捷的基本医疗服务，取得了较好的成绩。

一是全区统一的报销政策得到落实和执行。大多数定点医疗机构能够严格执行医保政策。服从医保部门管理。加强内部控费管理，提高服务水平，为各类参保人员提供了良好的医疗保障服务，在患者出院时现场给予即时结报，极大方便了群众。

二是各定点医疗机构对医保工作均予以高度重视，各项新出台的政策规定均得到了贯彻执行，各类参保人员报销比例有了较大幅度的提高，医保各项工作进展顺利，各类参保人员满意度进一步提升。

三是各定点医疗机构能够做到强化宣传工作，及时更换宣传栏，及时宣传医保政策。

四是DRG付费管理：执行住院病人DRG付费的医疗机构都能成立由分管院领导和相关人员组成的DRG管理组织，明确职责分工，并配备专人具体负责DRG管理工作。病案质量和目录管理、医疗质量管理、医疗费用控制、医疗行为规范、医疗服务能力。

五是非DRG总费用控制情况：发生医疗保险总费用（个人账户、统筹基金）年度医疗保险总额控制指标大多数医院控费较好，保证了医保基金正常运行。群众对定点医疗机构满意度高。

二、主要存在问题

（一）医疗保险总费用控制情况，总体控费合理。但个别医院出现超支，个别医疗机构医疗费用不合理增长，医保基金使用不合理，医疗机构的医疗保险付费总额控制存在风险。

（二）部份定点医疗机构对基本医疗保险医疗服务智能监控系统不够重视，对监控发现违规问题未能进行及时整改，智能监控系统据拒付费用通知下发日期的下一个月为整改期，整改期过后监控系统再次查出同类型违规问题。大多数医疗机构医疗服务智能监控系统事前提醒（医师助手）工作未开展。

（三）个别一级以下定点医疗机构对部分住院病人的入院标准过低。没能严格掌握入院标准及住院指征。

（四）个别定点医疗机构门诊处方不符合有关管理规定。

（五）部分定点医疗机构存在书写病案首页质量不高，有缺项，疾病诊断未赋国家医保编码。?

（六）个别医疗机构有非中医医师开展中医外治诊疗服务；个别医疗机构开展中医外治诊疗项目结束后未见有患者本人或家属签字确认。

（七）对医保相关政策宣传和培训薄弱。主要表现：一是有的定点医疗机构没有设置医保宣传栏，有的设置有宣传栏但内容没有及时更新。二是没有对院内职工培训相关的医保政策少，部分职工对医保政策还不熟悉。三是部分医疗机构医保管理人员不稳定，换岗较快，导致对医保政策执行不连续，对接医保工作布置工作不顺畅，进而影响全县医保工作开展。

（八）部分医疗机构跨省异地就医住院费用未能直接结算。

（九）部分医疗机构未能很好落实参与国家、自治区组织的药品、耗材集中带量采购工作。部分医院领导不重视医保药品、耗材的集采工作，不优先在集采平台采购中选药品，有报量也没有在合同采购周期内完成采购量。协议期谈判药（特药）和“双通道”药品配备较少，不能满足慢性病患者购药需求。

三、各定点医疗机构医疗服务协议年度考评结果

（详见附件）

四、协议考核结果的运用

经考核，所检查的24家定点机构均能严格按照服务协议进行经营活动，考核得分950分以上（含）9?家，评定为优秀；考核得分850～950分（含850分）?15家，评定为合格；

根据《关于做好百色市医疗保障定点医药机构2021年度服务协议考核工作的通知》（百医保中心发〔2022〕2号）精神，一是年度考核获得优秀等级的医疗机构，DRG付费过程中，每月报表优先审核并预拨基金。考核结果作为定点医疗机构年度医疗保险费用清算、质量保证金兑付的重要前提。二是根据年度考核结果，制定医疗保险费用清算方案，进行医疗费用清算。考核结果作为测算定点医疗机构非DRG付费项目2022年度付费总额控制指标的重要参考。三是考核结果作为是否续签新年度医疗保障定点服务协议的重要依据。考核结果优秀及合格的，续签新年度医疗保障定点服务协议。

五、下一步工作

（一）进一步加强组织领导。各定点医疗机构要从讲政治的高度，充分认识医保基金安全运行的重要性，及时完善医保组织领导机构，建立健全各项医保工作制度，要做到主要领导亲自抓、负总责，定期听取医保工作汇报，妥善解决存在的问题。

（二）加强管理，规范医疗行为。各定点医疗机构要着力推进医保支付方式改革，在市医保部门统一部署开展住院病人按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作。非DRG付费方面按照“总额控制、收支平衡”的原则，严格控制医疗费用的不合理增长,?使有限的基金发挥最大的社会经济效益，惠及更多的参保人。不断强化医疗质量管理，要认真核对参保就医补偿患者身份，使困难群众能享受到国家的优惠政策，确保医保倾斜政策真正落到实处，促力乡村振兴；不得超医疗机构许可证诊疗科目范围收治病人。加强医院内部规范化管理，使定点医疗机构的即时结报工作更加规范有序开展；要真正做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，否则，一旦发现不合理收治或私自扩大报销范围的，基金一律不予支付。

（三）积极参与国家、自治区组织的药品、医用耗材集中带量采购工作，使药品、医用耗材价格降下来，减轻患病群众就医费用负担。

（四）加强医保政策宣传力度。遏制打击欺诈骗保行为，采取例会、学习会等以会代训的形式，加强对医务人员的医保政策法规教育培训；通过制作宣传栏、电子屏滚动播放、发放宣传资料等方式，充分利用进村入户义诊等工作开展形式多样的医保宣传活动，强化参保人员的法律意识，不断营造全社会知法守法氛围。

（五）及时整改，确保实效。各定点医疗机构对照存在的问题和整改要求及时整改，确保责任落实到人、措施具体可行。医保经办将采取季度督查和不定期抽查等方式不断加强基金监管力度，对违反医疗服务协议的行为将依法依规处理。

附件：田东县2021年定点医疗机构医疗服务协议考核结果

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?田东县医疗保障服务中心

?2022年5月18日

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