新疆生产建设兵团第四师医疗保障局医保基金监督检查服务项目
预算金额：￥免费注册即可查看 元
采购方式：谈判采购


项目需求详情
一、资质要求：
供应商应组织专业人员组建专门的检查队伍，配备医学临床专家、计算机信息技术类专业人员、财务会计专业技术人员。医学临床人员需具备医学临床专业知识和能力，具有国家承认的医学专业资质，从事临床及相关医学审核工作经验，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。信息技术人员需具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力，具备医保基金监管数据筛查相关工作经验。财务会计专业技术人员需具备会计从业资格证书和医保基金监管检查工作经验。以上人员需能完成指定范围内被检查机构前期医保结算数据筛查和现场检查工作。
二、人员要求
 1.投标人提供可支持的医学临床专家不低于3名（其中临床内、外科专家各不低于1名）。
2.计算机信息技术类专业人员不低于1名，具有计算机专业证书及医保方面数据分析工作经验证明。
3.财务会计专业技术人员不低于1名，具有财会专业从业证书及医保方面数据分析工作经验证明。
4、投标人需指定一名项目管理经验丰富、沟通能力强且技术过硬的人员为本项目的项目经理。
  三、检查方案
1.投标人提供医保基金监管重点领域检查工作方案，包含违法违规风险分析、数据筛查规则、现场核查方式方法等相关工作的实施划。
2.投标人提供定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况检查工作方案，包含数据筛查规则，病历评审，隐蔽性违规核查要点等具体工作实施计划。
四、服务内容：
（一）按照医疗保障年度基金监督检查工作计划要求，对定点医疗机构开展全覆盖实地检查，对“双通道”定点零售药店开展实地检查。供应商需进行数据提取、事先筛查重点疑点数据，根据重点疑点数据量，开展现场检查。
（二）根据专项检查工作计划，协助医保部门对中医康复理疗、重点药品耗材使用、门诊统筹等重点领域开展专项检查。
（三）协助医保部门按月开展基本医疗保险门诊特殊疾病、门诊慢性病鉴定和外伤报销情况抽查，抽查比例不低于10%。
（四）协助医保部门开展医保智能监控疑点数据审核。
（五）按照医疗保障内控检查工作计划，对师市医保经办机构组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统使用控制、内部控制的监督和检查五个方面开展专项检查。
（六）不定期配合医保部门组织的交叉互查、迎检核查、突击检查等其他日常监管工作。
（七）以上检查内容主要包括以下内容：
1.分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
2.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
3.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为。
五、服务要求
第三方公司派出专业人员协助医疗保障局对被检查两定医疗机构、医保经办机构开展检查，工作内容包括：
一是前期数据筛查工作，对提取的医保数据进行标准化，利用大数据分析模型对所获取的数据进行数据筛查，列出问题清单。
二是现场核查，进驻机构后，针对数据筛查出的疑点，通过审阅病历、调取医院HIS系统数据、医保信息系统数据、经办业务档案资料、询问医务人员和医保经办人员等方式进行现场查验，进一步锁定证据，进行数据核查及问题确认，同时针对现场查验过程中发现的新问题，现场构建相应规则筛查模型，进一步筛查、锁定证据；  
三是后期整理工作，汇总检查过程中的审核结果、病案信息、核对进销存记录、经办业务档案资料等，形成检查材料及应对医疗机构的说明或申诉，以及违规行为和金额的最后认定。
四是要建立工作情况报告制度，原则上每完成一家机构检查任务后，成交供应商应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况形成检查报告在5个工作日内提交检查报告及移交相关检查档案资料。师市医保局将根据成交供应商报告的检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额等情况，对成交供应商的工作情况进行考评。

服务周期：365天
报价方式：价格
评选方式：综合评分
谈判时间：2023-12-11 10:00:00
谈判地址： 新疆维吾尔自治区可克达拉市兵团六十六团第四师可克达拉市医疗保障局
服务实施地：新疆维*自治区可克达拉市兵团六十六团第四师范围内
需求文件：文件22文件33
联系人：
报名结束时间：2023-12-11 00:00:00
发布时间：2023-12-01 13:03:23
采购编号：20231553445
采购单位：新疆生产建设兵团第四师医疗保障局
供应商数量： 报名供应商不足3家流标。
允许1家中选
谈判文件提醒：供应商网上报名时须上传盖章后的响应文档一份，线下谈判时须供应商提供响应文件一式2份，其中正本1份，副本1份。（电子文档内容应与纸质文件正本、副本一致，如不一致以网上电子文档为准，副本可为正本的复印件。）
谈判规则：1.供应商须在平台报名并上传响应文件，采购单位不接受未在平台报名并上传响应文件的供应商。2.供应商须准时在谈判时间到线下谈判地点签到并递交文件，参与谈判。
供应商资格：
见需求文件
异议处理项：如有异议请电话咨询采购人，采购流程问题请咨询平台运营。
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