招标代理机构：山西中兴财项目管理有限公司采购人：山西医科大学单一来源采购文件项目编号：1499002022CDY01615系统合作研发及技术服务项目山西医科大学五模态一体成像

合同条款前附表二、供应商须知一、供应商须知前附表第一章单一来源采购文件目录日期：2022年8月

二、报价组成说明一、报价函格式第二章单一来源采购响应书六、服务需求及相关要求五、供应商须知补充事项四、合同原则

四、技术部分三、商务部分

关于山西医科大学五模态一体成像系统合作研发及技术服务项目已被批准采用单一来源方式进行采购，由于贵公司为本项目的供应商，我方现邀请贵公司参与本项目的采购活动，按照本邀请书后所附的有关要求，编写好单一来源采购响应书，于2022年8月19日9时30分（北京时间），前往山西中兴财项目管理有限公司会议室就本项目的商务、技术和报价等有关问题，进行进一步的洽谈。上海联影医疗科技股份有限公司：单一来源采购邀请书

参加洽谈的供应商，请按照以下步骤免费获取单一来源采购文件：3、获取方式：政采云平台线上获取，不接受现场报名。2、获取地点：山西政府采购平台-政采云平台(https://1ogin.sxzfcg.zcygov.cn/user-1ogin/#/login)线上获取1、获取时间：2022年8月15日12时00分00秒至2022年8月18日12时00分00秒（北京时间，法定节假日除外）一、获取单一来源采购文件2022年8月19日

2、电子响应书递交及格式要求：1、递交截止时间：2022年8月19日9:30：00（北京时间）二、响应书提交（3）《供应商网上报名操作指南》网址：山西省政府采购信息平台，位置：“首页-办事指南-省采中心-网上报名”（http://www.ccgp-shanxi.gov.cn/sxCategory15/sxCategory201/index.html）。（2）请于单一来源采购文件获取截止时间前（北京时间，下同），登录山西省政府采购信息平台（http://www.ccgp-shanxi.gov.cn/home.html）自行下载采购文件。（1）在中国政府采购网山西分网完成注册，已完成注册的请跳过此步骤；

四、其他补充事宜2、地点：山西综改示范区太原唐槐园区大昌南路12号A301二层会议室（山西安泰信科技产业园北门往东50米）1、时间：2022年8月19日9点30分（北京时间）三、开启3、纸质响应书请在递交截止时间前到开启现场递交。电子响应书须使用系统提供的投标文件编制工具编制完成，于递交截止时间前在政采云平台投标客户端（http://www.ccgp-shanxi.gov.cn/sxCategory15/sxCategory202/sxCategory20201/327.html）完成递交（上传），递交截止时间前未完成响应书上传的，视为撤回响应书，供应商自行承担责任。

地址：太原市新建南路56号名称：山西医科大学1.采购人信息五、对本次磋商采购提出询问，请按以下方式联系。2、根据山西省财政厅关于政府采购供应商注册登记有关事项的通知，参加本项目的供应商须在山西省政府采购网办理供应商入驻。1、请供应商在洽谈开启现场时携带编制响应书时所使用的CA数字证书及个人电脑。

项目联系人：车轶慧、杨文举电话：0351-82121723.项目联系方式地址：山西综改示范区太原唐槐园区大昌南路12号A301名称：山西中兴财项目管理有限公司2.采购代理机构信息联系人：高永红

二、供应商须知一、供应商须知前附表第一章单一来源采购文件附件：《单一来源采购文件》

2.1货物服务：既是指本范本适用于货物采购或服务采购，也是指货物采购所伴随的服务或服务采购中伴随的货物采购。2、定义1.2凡在我国境内从事货物服务单一来源方式政府采购项目，使用本范本。1.1本文件是根据《中华人民共和国政府采购法》等相关法律、法规制订。1、适用范围总则

*法定代表人（或负责人）身份证明书(见‘响应书格式’)；*报价函(见‘响应书格式’)；（1）商务部分:3.1供应商需满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条的相关要求。供应商应提供企业营业执照（投标时提供以下证件的复印件并加盖公章）。3、供应商资质要求及商务、技术需求2.2采购单位：是指具体负责和从事采购业务的集中采购机构、社会中介代理机构和采购人的总称。具体项目的采购单位，在供应商须知前附表序号2、3中规定。

（注：本项供应商合同案例以提供同类型合同协议书案例为准，要求必须提供与最终用户签订的合同首页、合同完整金额所在页、签字盖章页复印件作为证明，以在报价截止日期三个年度内签署的同类型合同项目案例为准。同时，本款可作为的合同案例指供应商自身同类型的合同案例或者生产厂家自身同类型的合同案例，即合同案例合同的乙方必须与供应商名称完全一致，如公司名称发生变更，必须提供工商部门的证明文件。）供应商业绩说明（复印件须加盖供应商公章）；*投标保证金汇款或转账凭证(复印件须加盖供应商公章)；*有效的基本户开户许可证或基本存款账户信息（复印件须加盖供应商公章）;*有效的营业执照副本等证明文件（复印件须加盖供应商公章）;*法人（或负责人）授权委托书(见‘响应书格式’)；

（1）查询地址：*供应商信用信息查询（此项内容不需要供应商提供）*参加招标采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明；*提供2021年度具备审计资格的第三方出具的完整有效的审计报告（复印件须加盖供应商公章；开业不满一年的可出具银行资信证明替代；审计报告须符合国家相关规定且内容中不得有仅供招投标使用等字样）；*提供缴纳所属日期在报价截止日期前一年内任意一次供应商缴纳社会保障资金凭证（依法免税的应提供相应文件证明，无纳税的提供零纳税证明，复印件须加盖供应商公章）；*提供缴纳所属日期在报价截止日期前半年内任意一次供应商纳税凭证（增值税、企业所得税任意一种，依法不需要缴纳增值税或企业所得税的，提供相关证明材料，须加盖供应商公章）；

注：查询结果中供应商存在失信记录情形的，其响应文件将作无效处理。查询记录与其他评审资料一并保存。“信用中国”网查询失信黑名单记录情况；“中国政府采购网”查询政府采购严重违法失信行为信息记录情况或其他信用信息记录；（3）查询内容：查询相关主体信用记录截止时间为响应文件开启当日；（2）查询截止时间：“信用中国”网站（http://www.creditchina.gov.cn）、“中国政府采购网”（http://www.ccgp.gov.cn）；

*报价组成说明（格式自拟）；*报价一览表(见‘响应书格式’)；（2）技术部分：报价人认为需要提供的其他商务材料。中小企业声明函；供应商企业简况；

供应商认为需要提供的其他技术材料。服务承诺：工作实施计划及项目进度安排；拟投入本项目专业技术人员、设备等情况；本项目工作方案；

单一来源采购文件4.3成交人在收到成交通知书的同时，向采购代理机构一次性付清成交服务费。4.2本次洽谈参照国家发展计划委员会发布的《招标代理服务收费管理暂行办法》（计价格【2002】1980号）和《国家发展改革委办公厅关于招标代理服务费有关问题的通知》（发改办价格【2003】857号）规定的80%向成交人计取成交服务费。请供应商在测算报价时充分考虑这一因素。4.1供应商必须自行承担所有与参加政府采购活动有关的费用。不论结果如何，采购单位在任何情况下均无义务和责任承担这些费用。4、供应商参与洽谈活动的费用

三）合同条款前附表二）供应商须知一）供应商须知前附表第一部分单一来源采购文件5.1单一来源采购文件包括：5、单一来源采购文件构成

二）商务部分一）目录第二部分单一来源采购响应书六）货物服务需求一览表及相关要求五）合同格式及履约保证金格式四）合同条款

（三）单一来源采购响应书的编制6.1在某些情况下，采购单位可能对单一来源采购文件进行修改，采购单位会将这些修改在与供应商洽谈、谈判之前或之中以合适的方式告知供应商。6、单一来源采购文件的修改5.2供应商应认真阅读和充分理解单一来源采购文件中所有的内容。如果其单一来源采购响应书没有满足单一来源采购文件的有关要求，其风险由供应商自行承担。三）技术部分

8.2供应商所提供的单一来源采购响应书，应在其封面上清楚地标明“正本”或“副本”字样，正本与副本内容应一致；若正本与副本不一致，以正本为准。8.1单一来源采购响应书必须按照5.1节第二部分规定的内容和顺序进行编写，标明页码，胶装牢固，但供应商在洽谈中形成的补充文件除外。8、单一来源采购响应书构成7.2除单一来源采购文件中另有规定外，单一来源采购响应书所使用的度量衡均须采用法定计量单位。7.1供应商的单一来源采购响应书、以及供应商与采购单位就有关洽谈事项的所有来往函电均须使用简体中文。7、单一来源采购响应书的语言及度量衡单位

9.2单一来源采购文件中规定的安装、调试和培训的费用应包括在货物服务报价中。9.1本项目采用电子进行报价，供应商的报价函中应清楚的标明参与本次项目的相关要求及承诺。单一来源采购报价8.5应商不得在未征得采购单位许可的情况下，擅自对单一来源采购文件的格式、条款和技术要求进行修改。8.4供应商必须对其单一来源采购响应书的真实性与准确性负责。供应商一旦成为成交人，其单一来源采购响应书将作为合同的重要组成部分。8.3单一来源采购响应书的正、副本的正文，均应使用打印件，手工书写的单一来源采购响应书将不被接受，但在谈判中形成的补充文件除外。

10.1供应商的报价须以人民币报价。10.报价的货币9.6本项目预算：6100万元。9.5本项目供应商所报价格不得高于预算，否则按无效标处理。9.4本项目服务期按合同约定要求执行。9.3本次单一来源采购的相关费用需计入报价。

12.1供应商应提交单一来源采购文件要求的证明货物、服务的合格性以及符合单一来源采购文件规定的证明文件，并作为其单一来源采购响应书的一部分。12.证明货物服务符合单一来源采购文件规定的文件11.3供应商就11.2条要求的授权，如果不是直接从生产厂商获得的，则必须提供系列完整的授权文件，以证明其提供货物的合法性，并对产品质量和售后服务进行承诺。11.2供应商按照单一来源采购文件要求提供的批量或关键货物，如果不是自己制造的，应得到货物制造厂家正式授权，允许其提供该货物，并对产品质量和售后服务进行承诺。11.1供应商在其单一来源采购响应书中，应包括证明其有资格参加采购活动、以及后有能力履行合同的所必需的生产、技术、服务和财务管理等方面能力的证明文件。11.证明供应商合格的资格文件

（四）洽谈13.3单一来源采购响应书不得行间插字、涂改或增删。如有修改错漏处，必须由供应商的法定代表人或其授权代表签字。13.2单一来源采购响应书正本的每一页，都应由供应商或其授权代表用姓签字。13.1单一来源采购响应书应由供应商的法定代表人或其授权代表正确签署。授权代表须将以书面形式出具的“法定代表人授权证书”附在单一来源采购响应书上。13.单一来源采购响应书签署12.2如果供应商在单一来源采购响应书中附有外文资料，必须把这些外文资料翻译成中文。对于关键性的证明文件，供应商应该提供与英文内容相同、且由同一人签署（或盖章）的中文原件，或经国内公证部门公证的中文翻译件。

①是否满足第3.1节的要求；14.4洽谈开始前，评审小组首先认真审查供应商提交的单一来源采购响应书，了解其与单一来源采购文件的要求是否有偏离，包括但不限于以下内容：14.3评审小组由按规定组成7人评审人员。14.2采购单位将在“供应商须知前附表”规定的时间和地点组织洽谈、谈判。供应商应由其法定代表人或授权代表以及专业技术人员参与洽谈、谈判。14.1供应商需同时提交电子和纸质单一来源采购响应书。纸质响应书按本文件要求胶装成册后，应密封并加贴封条，在封套的封口处加盖供应商公章及法定代表人印鉴（或授权代表签名），密封袋上清楚的标明项目的名称、项目编号、供应商全称。封装应该严密、不易破损。14.洽谈

14.5在掌握了供应商单一来源采购响应书的基本情况后，评审小组将与供应商进行洽谈、谈判。⑦单一来源采购响应书对法律、法规和单一来源采购文件其他明确要求的符合性。⑤根据单一来源采购文件要求所提出的技术方案是否完整、可行；④所提交的各种资格证明文件是否真实、完整、合法、有效；③是否按洽谈邀请书中的要求缴纳了投标保证金；②单一来源采购响应书是否照规定的要求进行编制、装订和签署；

16.合同的签订（五）授予合同15.1评审小组将依据供应商最终提交的确认件进行认真的审查，如满足单一来源采购文件的要求、价格合理，则推荐其为成交供应商。否则，重新组织采购或终止采购。15.评审14.7洽谈中，采购文件中如果有实质性变动的，评审小组应以书面形式通知供应商。供应商也可以对自己响应书中有关技术配置、售后服务和报价等方面的问题进行修改，以符合单一来源采购文件的要求。14.6评审小组在第一轮洽谈中，首先会要求供应商就单一来源采购响应书中含糊不清、错漏的地方进行澄清，并提出问题，然后与供应商就其价格构成与高低进行洽谈。在其后的洽谈中，评审小组将要求供应商就之前提出的问题进行确认，然后报出自己能承受的最终价格。

三、合同条款前附表17.1如以上供应商须知不能满足项目的要求，其具体的补充与修改内容见“六、供应商须知补充事项”。17.未尽事宜（六）供应商须知的补充与修改16.2采购人在签订合同时，可以在不改变合同其他条款的前提下变更采购数量，但变更的金额不得超过成交供应商原来总价的10%16.1成交供应确定后，采购人按规定与成交供应商签订合同。

需方：合同编号：四、合同原则（参考）

所报费用应包括完成服务总体费用。（具体服务内容、技术要求及服务期限等见附件）供方向需方提供服务一、服务条款供方在XX年XX月XX日XXXX组织的项目编号为XXXXXXX的XXXXXXXX项目单一来源采购中被确定为成交供应商，经双方协商一致，签订本合同。供方：

四、服务及承诺三、款项支付此价格为合同执行不变价，不因国家政策变化而变化。（小写）：￥人民币（大写）：二、合同总金额:

七、需方责任六、交验2、服务地点：1、服务时间：五、服务期限供方向需方承诺：

2、……1、保证所供服务均为本次磋商活动最终承诺服务，符合相关质量标准。八、供方责任3、对合同条款及价格负有保密义务。2、负责提供工作场地，协助供方办理有关事宜。1、组织验收并及时办理付款手续。

十一、争议解决供需双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行理由；在取得有关主管机关证明以后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。十、不可抗力2、……1、需方无正当理由拒付款项的，需方向供方赔偿合同总额2%的违约金。九、违约责任

十三、下列文件为本合同不可分割部分3、合同执行过程中出现的未尽事宜，双方在不违背合同和谈判文件的前提下协商解决。协商结果以“纪要”形式作为合同附件，与合同具有同等效力。2、本合同一式四份，需方三份，其中两份分别到财政部门和有关部门备案，供方壹份。1、合同由供、需双方代表签章确认后，即行生效。十二、合同生效及其他供需双方在执行合同中发生争议，应通过协商解决。如协商不成，可以向合同签署所在地法院提出诉讼。

委托代理人：委托代理人：法人代表：法人代表：甲方（章）：乙方（章）：3、供应商所做的其他承诺2、响应书1、单一来源洽谈邀请书

五、供应商须知补充事项日期：年月日日期：年月日账号：账号开户银行：开户银行：电话：电话：地址：地址：

2、预算金额：人民币6100万元；1、项目名称：山西医科大学五模态一体成像系统合作研发及技术服务项目一、项目概况六、商务、技术要求供应商除必须认真阅读供应商须知外还必须认真阅读本补充事项，如供应商须知与本补充事项有抵触，以本补充事项为准：

围绕“实时、同步、高分辨、多模态检测神经病理和生理活动”这一重大科学需求，首次在国际上实时、同步、高分辨、多维度自由组合观察神经活动，获取静息态与任务态模式下的病理和生理脑功能及解剖信息，使不同成像提供的信息优势叠加、劣势互补，为基础研究和临床实践方面更高效、更精确、更全面获取脑相关信息提供技术支持。以产医协同，创新共赢为目标，构建以脑科学需求为导向，协同创新，共同开发、携手研制PET/MR五模态一体成像系统，使不同成像提供的信息优势叠加、劣势互补，为精神疾病的早期诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗指导、疗效观察等临床场景及脑疾病基础研究，为脑疾病重大疾病诊治、为人类｢理解脑、保护脑、创造脑｣，提供更高效、更精确、更全面获取脑相关信息提供技术支持，为脑科学研究探索提供一站式解决方案。三、项目内容脑影像技术在解释人类的多种生理和病理变化中发挥着重要作用。近年来，脑影像技术飞速发展，多模态的信号的整合分析对于更高的了解疾病的发生、发展机理具有重要意义。而目前，常规一次扫描只能获得某一状态下的单模态或双模态信号，不能同步得到更多模态信息，只能通过分次检查，最后再对各模态信息进行整合分析。这不仅造成了患者检查周期长、费用高等问题，更重要的是，分次检查无法获得同一时间、同一条件下的同步多模态信息，造成信息的不匹配和不准确。因此脑结构与功能研究技术平台至关重要。脑科学被称为是理解自然和人类本身的终极疆域，在科学界，脑计划被认为是比人类基因组计划更伟大的工程。“十三五”规划将脑科学与类脑研究列为科技创新2030重大项目，在十四五规划中,脑科学与类脑研究，再次被列为七大科技前沿领域攻关项目之一。二、项目背景

根据所设计产品的核心技术要求来确定验收标准，应在PET子系统、MRI子系统、EEG子系统、ET子系统、NIRS子系统等均具有一定的先进性，并且根据各个子系统当前行业标准方法进行鉴定，以确保所研发设备的先进性。供应商投标文件应对技术参数内容作出实质性响应，并提供对响应文件及产品技术规格参数真实性的保证和承诺。五、验收标准四、设备参数要求4、五模态一体成像系统的成功研制可用于神经精神疾病的早期诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗指导、疗效观察等临床场景及脑疾病基础研究，为脑重大疾病诊治、为人类“理解、保护脑、创造脑”提供强有力的技术支撑。改善现有PET和MR脑成像时间或空间分辨力的不足，突破传统脑成像方法模态单一以及成像信息不能同步的困境，为脑科学基础和临床研究提供一种崭新的、多模态一体化实时同步成像设备。

项目名称：第二章投标文件格式对系统验收应遵照国际主流的NEMA及IEC测试标准，应至少包括以下内容：

源来一单项目编号：

书应响购采

报价函格式商务部分日期：年月日法定代表人或报价人代表（签字或盖章）：供应商名称（加盖公章）：

5、我方为本项目提交的单一来源采购响应书一式份，其中正本一份、副本三份、电子文档一份。4、一旦我方成为成交供应商，我方将严格履行合同规定的责任和义务，保证于合同签字生效后按采购人要求供货。3、我方愿意按照单一来源采购文件规定的各项要求，向采购人提供所需的服务，报价为。2、我方同意按照单一来源采购文件的要求，向贵方递交金额为人民币（大写）的投标保证金。并且承诺，在招标有效期内如果我方撤回投标书或中标后拒绝签订合同，我方将放弃要求贵方退还该投标保证金的权力。1、根据贵方（项目编号）单一来源采购文件，我们决定参加贵方组织的项目（项目名称）的采购活动。我方授权(姓名和职务)代表我方（供应商的名称）全权处理本项目采购的有关事宜。致：（采购单位的名称）

电话：传真：通讯地址：邮政编码：供应商授权代表姓名（签字）：供应商名称：（公章）6、我方愿意提供贵方可能另外要求的、与采购有关的文件资料，并保证我方已提供和将要提供的文件是真实的、准确的。

单位性质：单位名称：法定代表人（或负责人）身份证明书（格式）日期：

系（供应商名称）的法定代表人。年龄：职务：姓名：性别：经营期限：成立时间：年月日地址：

特此证明。

法定代表人（或负责人）授权委托书（格式）日期：法定代表人（或负责人）(签字或签章)：供应商(公章)：

供应商全称、供应商公章：供应商代表签字或签章：法定代表人（或负责人）签字或签章：本授权书与年月日签订生效，特此申明。本授权书声明:注册于（供应商住址）的（供应商名称）法定代表人（法定代表人姓名、职务）代表本公司授权在下面签字的（报价人代表姓名、职务）为本公司的合法代理人，就贵方组织的项目，项目编号：，以本公司名义处理一切与之有关的事务。

１、名称及其它情况：报价人企业简况（格式）供应商业绩说明（格式）（如有，复印件须加盖供应商公章）注：除可填报项目外，对本报价函的任何修改将被视为非实质性响应报价，从而导致该响应书被拒绝。

（6）主要负责人：（5）公司性质：（4）上级主管部门：（3）成立和注册日期：（2）地址：（1）投标人名称：

报价人代表职务：报价人代表签字：日期：兹证明上述声明是真实、正确的，并提供了全部能提供的资料和数据，我们同意遵照贵方要求出示有关证明文件。2、有关开户银行的名称和地址：（7）职员人数：

（采购人名称）：无违法记录声明参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明（格式）公章：传真号：电话号：

日期：年月日法定代表人（或负责人）或供应商代表：（签字或盖章）单位全称：（盖单位公章）特此声明！我公司参加本次政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录。

“台式计算机、便携式计算机和平板式微型计算机、激光打印机、针式打印机、液晶显示器、制冷压缩机、空调机组、专用制冷空调设备、镇流器、空调机、电热水器、普通照明用双端荧光灯、电视设备、视频设备以及便器、水嘴等”，属于国家强制性采购产品，必须提供获得国家确定的认证机构出具的处于有效期之内的节能产品认证证书。强制节能产品明细表（1）强制节能产品明细表格式（以包为单位分别填写，如本项目所投产品中不涉及强制节能产品，此表可不提供）（一）环保节能产品证明材料（如不涉及，此函可不提供）政策性要求：

非政府强制采购产品明细表非政府强制采购产品明细表格式（若有的话，以包为单位分别填写）（2）对非实质性要求的响应内容3．所投报信息安全产品属于《信息安全产品强制性认证目录》中的产品，表格格式参照本项明细表提供，有效认证证书扫描件或影印件附后。2.提供所投产品获得国家确定的认证机构出具的、处于有效期之内的产品认证证书。注：1．采购货物中如含有强制节能产品的，须如实填写强制节能产品明细表；

如上述声明不真实，愿意按照政府采购有关法律法规的规定接受处罚。本供应商现参与项目（项目编号：）的采购活动，本公司承诺投报的计算机产品预装正版操作系统，投报的硬件产品内的预装软件为正版软件。采购代理机构名称：正版软件承诺（二）正版软件承诺格式（如不涉及，此函可不提供）注：认证证书附后。

本供应商现参与____________项目（项目编号：____________）的采购活动，本公司承诺所供商品包装符合《商品包装政府采购需求标准（试行）》，快递包装符合《快递包装政府采购需求标准（试行）》。商品包装和快递包装承诺（三）商品包装和快递包装承诺格式（若有的话，以包为单位分别填写）日期：供应商名称：（盖章）特此声明

中小企业声明函（服务）（四）中小企业声明函格式（如不涉及，此函可不提供）日期：供应商名称：（盖章）特此声明如上述声明不真实，愿意按照政府采购有关法律法规的规定接受处罚。

企业名称（盖章）：本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。……1.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员人，营业收入为万元，资产总额为万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库﹝2020﹞46号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，服务全部由符合政策要求的中小企业承接。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：

本单位郑重声明，根据《财政部民政部中国残疾人联合会关于促进残疾人就业政府采购政策的通知》（财库〔2017〕141号）的规定，本单位为符合条件的残疾人福利性单位，且本单位参加______单位的______项目（项目编号：__________________）采购活动提供本单位制造的货物（由本单位承担工程/提供服务），或者提供其他残疾人福利性单位制造的货物（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货物）。残疾人福利性单位声明函（六）供应商为残疾人福利性单位格式（如不涉及，此函可不提供）（如不涉及，此函可不提供）（五）供应商为监狱企业（属于监狱企业的提供监狱企业的证明文件：省级以上监狱管理局、戒毒管理局（含新疆生产建设兵团）出具）日期：

项目名称：创新产品或创新服务明细表（七）创新产品或创新服务明细表（若有的话，以包为单位分别填写）日期：供应商名称：（盖章）本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

（1）磋商供应商如实填写表格，无相应内容可填的，填写“无”、“未测试”、“没有相应指标”等明确的回答文字，或用“/”来表示。说明：货币：人民币/元磋商供应商名称：项目编号：

报价一览表（格式）技术部分年月日磋商供应商（加盖公章）：（2）磋商供应商投报产品包含创新产品或创新服务，需填写此表后，提供《山西省创新产品和服务推荐清单》。

供应商人(公章)：货币：人民币/元供应商名称：项目编号：项目名称：

山西中兴财项目管理有限公司：账户信息函附件：日期：供应商代表(签字或签章)：

联系人：单位名称：行号：账号：开户银行：我公司于年月日参加贵公司组织的项目的（公开招标、竞争性谈判、询价、单一来源）采购，项目编号为，交付投标（报价）保证金元，该项目结束后请将此款退还我公司账户。账户信息如下：

3、中标（成交）供应商的投标（报价）保证金，自政府采购合同签订之日起5个工作日内持双方签订的政府采购合同到代理机构备案，同时采购代理机构财务部门依据投标人提供的账户信息函办理投标保证金的退还（不计利息）事宜。2、在中标（成交）结果公告后5个工作日内，未中标（成交）的投标（报价）人持保证金，采购代理机构财务部门依据投标人提供的此账户信息函办理投标保证金（不计利息）的退还事宜。注：1、为了能及时退付报价保证金，请参加投标（谈判、询价、单一来源洽谈）的供应商来我公司换取“投标（报价）保证金交纳凭单”时，同时提交此函。我公司将依据此信息退付投标（报价）保证金。如以上资料提供错误责任自负。年月日投标（报价）人：（公章）联系方式：