公告摘要
项目编号jszc-321200-jsdz-x2022-0212
预算金额47.27万元
招标公司泰州市第五人民医院
招标联系人张莹
招标代理机构大洲设计咨询集团有限公司
代理联系人朱秋红0523-80637616
中标公司北京东方春雷服饰有限公司35.41万元
中标联系人-
公告正文
工作服、床上用品一批成交公告
编号： JSZC-321200-JSDZ-X2022-0212
名称： 工作服、床上用品一批
工作服、床上用品一批成交结果公告
一、项目编号：JSZC-321200-JSDZ-X2022-0212
二、项目名称：工作服、床上用品一批
三、成交信息：
供应商名称：北京东方春雷服饰有限公司
供应商地址：北京市大兴区欣宁街73-81号1层77
成交金额：354130元（叁拾伍万肆仟壹佰叁拾元整）人民币
四、主要标的信息：
项目名称：工作服、床上用品一批
采购需求：采购工作服、床上用品一批，具体详见询价文件第三章。
合同履行期限：本次工作服、床上用品采购合同履行期限为1年（供货期内，成交供应商须根据采购人分批发出的采购清单并在采购清单发出后10天内完成该批次供货，如特殊情况须2小时内完成该批次供货。）。采购最高总金额为成交总价，即结算时按成交单价和实际供货量按实结算，结算总金额不超过成交总价。合同履行期间，如累计采购金额达到成交总价则自动终止合同，如累计金额达不到成交总价则合同期满自动终止合同，供应商应充分考虑此项要求。
五、评审专家名单：孙鸿翼、张莹、顾海燕。
六、代理服务收费标准及金额：按国家相关收费标准。
七、公告期限：
自本公告发布之日起1个工作日。
八、其他补充事宜：无。
九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。
1.采购人信息
名称：泰州市第五人民医院
地址：泰州市海陵区永泰路318号
联系方式：15189953420
2.采购代理机构信息
名称：大洲设计咨询集团有限公司
地 址：泰州市海陵南路287号百合花园2号楼4层
联系方式：0523-80637616
3.项目联系方式
项目联系人：朱秋红
电 话：0523-80637616
十、附件
1、中小企业声明函
2、采购文件
2022年11月4日
中小企业声明函.pdf中小企业声明函.pdf2022.10.27工作服、床上用品询价文件（二次）.pdf2022.10.27工作服、床上用品询价文件（二次）.pdf
9、中小微企业或监狱企业或残疾人福利性单位证明材料
中小企业声明函
本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展
管理办法》（财库（2020）46号）的规定，本公司（联合体）参加（采
购单位名称：泰州市第五人民医院）的（项目名称：工作服、床上用品
二批（二次））采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企
业制造。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中
小企业）的具体情况如下：
1.（标的名称：工作服、床上用品），属于工业（采购文件中
明确的所属行业）行业；制造商为北京东方春雷服饰有限公司（企业
名称），从业人员28人，营业收入为89.32万元，资产总额为241.88
万元，属于小型企业（中型企业、小型企业、微型企业）：
2.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业
制造商为（企业名称），从业人员人，营业收入为_万元，资
产总额为_万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业
的情形，也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担
春雷服
相应责任。
企业名称春雷服饰有限公司
日期：202211月3
00371
注：1.从业人员、营业收入、资产总额填报上
一年度数据，无上一年度数据的新成立企业
可不填报。2.请如实填写属于中型企业或小型企业或微型企业
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泰州市政府采购
询价
采购文件（二次）
采购项目编号：JSZC-321200-JSDZ-X2022-0212
采购项目名称：工作服、床上用品一批
采购人：泰州市第五人民医院
采购代理机构：大洲设计咨询集团有限公司
二〇二二年十月
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目录
第一章询价公告
第二章供应商须知
第三章项目技术要求和有关说明
第四章合同格式
第五章附件
，2
第一章询价公告
项目概况
工作服、床上用品一批采购项目的潜在供应商应在大洲设计咨询集团有
限公司(泰州市海陵南路287号百合花园2号楼4层)获取采购文件，并于
2022年11月3日14点30分（北京时间）前提交响应文件。
一、项目基本情况
项目编号：JSZC-321200-JSDZ-X2022-0212
项目名称：工作服、床上用品一批
采购方式：询价
预算金额：47.2760万元
最高总限价：47.2760万元
采购需求：采购工作服、床上用品一批，具体详见询价文件第三章。
合同履行期限：本次工作服、床上用品采购合同履行期限为1年（供货
期内，成交供应商须根据采购人分批发出的采购清单并在采购清单发出后
10天内完成该批次供货，如特殊情况须2小时内完成该批次供货。）。采
购最高总金额为成交总价，即结算时按成交单价和实际供货量按实结算，结
算总金额不超过成交总价。合同履行期间，如累计采购金额达到成交总价则
自动终止合同，如累计金额达不到成交总价则合同期满自动终止合同，供应
商应充分考虑此项要求。
本项目不接受联合体。
本项目不接受进口产品投标。
，3
二、申请人的资格要求：
1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；
(一)具有独立承担民事责任的能力；
（二）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；
（三）具有履行合同所必须的设备和专业技术能力；
（四）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；
（五）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；
（六）法律、行政法规规定的其他条件。
2.落实政府采购政策需满足的资格要求：本项目专门面向中小企业,即
供应商提供的货物应为中小微企业、监狱企业、残疾人福利性单位制造。
3.本项目的特定资格要求：/
4.未被“信用中国”网站（https://www.creditchina.gov.cn/）列入
失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重失信行为记录
名单。
注：（1）除单一来源采购项目外，为采购项目提供整体设计、规范编制
或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，不得再参加该采购项目的其他
采购活动；（2）单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同
供应商，不得参加同一合同项下的政府采购活动。
三、获取采购文件
时间：2022年10月28日至2022年11月2日，每天上午8:30至11:30，
下午14:00至17:00（北京时间，法定节假日除外）
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地点：泰州市海陵南路287号百合花园2号楼4层大洲设计咨询集团有
限公司
方式：以下二种方式任意一种
方式一：现场获取
方式二：邮箱领取，将转账截图，报名项目名称、联系人、联系电话，
以电子邮件方式发送到大洲设计咨询集团有限公司报名邮箱，电子邮件地
址：304121334@qq.com。
费用汇款至以下账户：
名称：大洲设计咨询集团有限公司泰州分公司
开户银行：江苏泰州农村商业银行股份有限公司凤凰园支行
银行账户：3210200191010000019781
售价：壹佰元，售后不退。
四、响应文件提交
响应文件截止时间：2022年11月3日14点30分（北京时间）
（1）根据疫情防控需要，本项目采用不见面开标，请各供应商采用邮
寄方式将密封完好的响应文件（响应文件提供正本一份，副本二份）邮寄至
大洲设计咨询集团有限公司（快递信息：泰州市海陵南路287号百合花园2
号楼4层，朱女士，0523-80637616）；各供应商务必留足邮寄发送及到达
时间，2022年11月3日14:30以后送达的快递将予以拒收。以上邮寄费用
均由响应单位承担。
（2）响应文件密封情况的确认和询价环节将通过腾讯会议进行，会议
号号详见邮箱通知（通知邮箱地址304121334@qq.com）；未在规定时间内
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通过上述方式确认响应文件密封情况的视同认可密封情况检查结果，未通过
上述方式参加询价环节的视同放弃投标响应资格。
五、开启
时间：2022年11月3日14:30整
地点：泰州市海陵南路287号百合花园2号楼4层大洲设计咨询集团有
限公司开标室
六、公告期限
自本公告发布之日起3个工作日。
七、其他补充事宜
有关本次采购的事项若存在变动或修改，敬请及时关注“泰州市政府采
购网”发布的信息更正公告。因供应商未尽注意义务，未及时全面地关注更
正公告导致其提交的响应材料不符合采购文件要求，而造成的损失及风险
（包括但不限于未成交）由供应商自行承担。
八、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。
1.采购人信息
名称：泰州市第五人民医院
地址：泰州市海陵区永泰路318号
联系方式：张莹15189953420
2.采购代理机构信息
名称：大洲设计咨询集团有限公司
地址：泰州市海陵南路287号百合花园2号楼4层
联系方式：0523-80637616
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3.项目联系方式
项目联系人：朱秋红
电话：0523-80637616
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第二章供应商须知
一、保证金
1、投标保证金：依据苏财购【2020】52号文件精神，本项目免收投标保证金。
2、履约保证金：本项目履约保证金额度为成交价格的10%。
3、若成交供应商在执行合同中有任何不履约行为，视情节，采购人可从其履约保证
金中取得补偿，不足部分，将依法追究其相应的法律责任。
二、评审原则
1、询价小组：询价小组依法由相关专家和采购人代表三人（含）以上单数组成。
2、询价小组审阅各供应商所递交的响应性文件，凡不具备资格条件的供应商不得
进入评审程序。
3、询价小组对各响应文件充分审核、讨论、评议后，形成综合意见，在符合采购
需求、质量和服务要求的情况下，总报价最低的供应商为成交供应商。如出现总投标报
价相同且报价均为最低的供应商，则由招标人从中选定或抽签确定成交供应商。其他报
价人名次排列方法类同。
三、响应文件及报价须知
1、响应文件组成：
1.1响应函及报价一览表原件（格式见附件）；
1.2法人或其他组织的营业执照等证明文件复印件（加盖供应商公章）；
1.3法定代表人授权书原件（格式见附件）；
1.4承诺书原件（格式见附件）；
1.5供应商3年内无重大违法记录声明原件（格式见附件）；
1.6具备履行合同所必需的设备和专业技术能力的书面声明原件（格式见附件）；
1.7供应商近三个月中任意一个月份(不含询价当月)的财务状况报告（资产负债表和
利润表）或由会计师事务所出具的近两年中任意一个年度的经审计的财务报告（加盖供
应商公章）；
1.8供应商近三个月中任意一个月份(不含询价当月)的依法缴纳税收和社会保障资
金的相关材料（提供相关主管部门证明或银行代扣证明）复印件（加盖供应商公章）；
注：依法免税或不需要缴纳社会保障资金的，须提供相应证明文件复印件。
1.9中小微企业或监狱企业或残疾人福利性单位证明材料（中小微、残疾人福利性
单位企业声明函格式见附件，监狱和戒毒企业提供由省级以上监狱管理局、戒毒管理局
（含新疆生产建设兵团）出具的属于监狱企业的证明文件）；
1.10响应人认为需要提供的其他资料。
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注：未按上述要求提交响应文件的按无效响应文件处理，且不允许在响应递交截止
时间后补正。
2、响应文件必须用A4纸张打印装订，应装订成册，在相应位置签名并加盖公章。
1份正本、2份副本。每份响应文件封面必须清楚地标明“正本”或“副本”字样。一
旦正本和副本不符，以正本为准。供应商应将响应文件密封，封袋上应写明供应商名称、
采购人名称、项目名称；供应商未按上述规定提交响应文件，其响应文件将被拒绝，并
原封退还给供应商。
3、供应商须进行逐项报价，且为一次性报价，否则报价无效。由于报价表填报不
完整、不清楚或存在其它任何失误，所导致的任何不利后果均应当由供应商自行承担。
4、供应商须按报价表的格式填写货物单价、总价。投标报价应包括本项目所需成
本、运输费、管理费、利润、税金、风险等一切费用。各项货物单价不因物价变动及规
范性、指导性、政策性文件等发生变化等因素而调整。除此之外，采购人无需再支付任
何费用。
5、响应文件一经认可，即为签订合同的最终依据。采购合同由成交供应商与采购
单位签订。询价公告、响应文件及其澄清文件均为采购合同的组成部分。
6、凡参加本次询价的供应商一律视为接受本次询价文件中各项条款要求。
7、无效响应文件的确认：
报价人有下列情形之一者，其响应文件无效：
（1）响应文件未按规定的期限、地点送达的；
（2）响应文件未按要求密封、签署、盖章的；
（3）不具备询价公告规定的资格要求或未按询价文件规定的要求提供资格证明文件
的；
（4）响应文件未按询价文件规定的内容和要求填写的；
（5）响应文件书写潦草、字迹模糊不清、无法辨认的；
（6）响应文件中有询价文件未允许提供的选择性内容的；
（7）不同报价人的响应文件由同一单位或者个人编制的；
（8）不同报价人委托同一单位或者个人办理报价事宜的；
（9）不同报价人的响应文件异常一致或者报价呈规律性差异的；
（10）不同报价人的响应文件相互混装的；
（11）投标总报价超过本项目预算或最高限价总价的；
（12）各单项货物的报价超过该单项的最高限价的；
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（13）提供虚假材料的；
（14）询价小组认为报价人的报价明显低于其他通过符合性审查报价人的报价，（有
可能影响产品质量或不能诚信履约的）且报价人在评标现场合理的时间内不能证明其
报价合理性的；
（15）响应文件内容不全或不符合法律法规和询价文件中规定的其它实质性要求的；
（16）被“信用中国”网站（https://www.creditchina.gov.cn/）列入失信执行人、重
大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单的。
8、询价采购文件的补充或修正：
（1）在报价截止时间前采购人、采购代理机构可对采购文件进行必要的澄清或者
修改，影响开标时间的，将顺延提交响应文件的截止时间。
（2）如需对采购文件进行补充或修正，将在原采购公告媒体上发布更正公告,该补
充或修正的内容为采购文件的组成部分。供应商应在报价截止时间前关注原采购公告媒
体上发布的相关更正公告。因供应商未尽注意义务，未及时全面地关注更正公告导致其
提交的报价材料不符合要求，而造成的损失及风险（包括但不限于未成交）由供应商自
行承担。
9、成交服务费：
本次采购，成交单位须按国家计委计价格（2002）1980号文件的48%支付采购代理
服务费。
附:采购代理服务收费标准
| 服务类型金额（万元） | 货物采购 |
| 100以下 | 1.5％ |
10、本项目落实政府采购政策需满足的资格要求：本项目专门面向中小企业,即供应
商提供的货物应为中小微企业、监狱企业、残疾人福利性单位制造。
（1）参加报价的中小企业，应当按照《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财
库﹝2020﹞46号）的规定提供《中小企业声明函》（中小企业划型标准详见《工业和信
息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部关于印发中小企业划型标准规定
的通知》工信部联企业〔2011〕300号）。
（2）参加报价的监狱和戒毒企业，应根据《财政部司法部关于政府采购支持监狱
企业发展有关问题的通知》（财库〔2014〕68号）要求，提供由省级以上监狱管理局、
戒毒管理局（含新疆生产建设兵团）出具的属于监狱企业的证明文件。
，10
| 配比参数：100%全棉密度参数：108×58纱支参数：21×21工艺：腰部内置松紧系带，口袋上方正中间印“泰州市第五人民医院”弧形红字，尺码唛缝在口袋上缘右侧 | ||||||||
| 手术衣 | 面料名称：全精梳纱绢配比参数：100%全棉密度参数：108×58纱支参数：21×21工艺：印“泰州市第五人民医院”弧形红字。 | B | 件 | 50 | ||||
| 4 | 病员衣+裤 | 病员衣（普通） | 面料：100%全棉，C21*21密度108*58，工艺：翻领高温压烫，印“泰州市第五人民医院”弧形红字，尺码唛缝在口袋上缘右侧 | B | 件 | 700 | ||
| 4 | 病员衣+裤 | 病员裤（普通） | 面料：100%全棉，C21*21密度108*58，工艺：腰部内置松紧系带，口袋上方印“泰州市第五人民医院”弧形红字，尺码唛缝在口袋上缘右侧 | B | 件 | 700 | ||
| 5 | 护士鞋 | 护士鞋 | 底：弹性气垫EVA船型底，防滑、耐磨、静音，气垫宽大、安稳。鞋面：白色光面头层牛皮（牛皮厚度达1.6mm-1.7mm）质地柔韧、透气性好且耐磨。有内衬，要求 | 双 | 70 |
，32
| 内衬透气性良好。鞋垫：6mm天然乳胶垫，有吸附及透气功能。 | ||||||||
| 被芯 | 规格：160*220cm面料：厚度：40S*40S，密度：133*100，全棉漂白防羽布，填充物：400g/平方米，整张羽丝绒棉工艺：四角加背角带，绗缝长方格，四周双针工艺，被子正中间印“泰州市第五人民医院”弧形蓝字，缝成份规格标签。 | C | 条 | 700 | ||||
| 床上用6品 | 保护垫 | 规格：98*200cm面料：厚度：40S*40S，密度：133*100，全棉漂白防羽布，填充物：1000g/平方米，整张羽丝绒棉工艺：四角加背角带，加宽松紧带，绗缝长方条，单针立体工艺，被子正中间印“泰州市第五人民医院”弧形蓝字，缝成份规格标签 | C | 个 | 700 | |||
| 枕芯 | 规格:45*75cm面料：厚度：40S*40S，密度：133*100，全棉漂白防羽布，填充物：1000g羽丝绒工艺：本布嵌线压单针，枕芯正中间印“泰州市第五人民医院”弧形蓝字，缝成份规格标签。 | C | 个 | 800 | ||||
| 被套 | 规格:160*240cm面料：65%聚酯纤维35%棉，纱支：32*32，密度 | B | 个 | 1000 | ||||
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| 130*70（斜纹）工艺：青灰色条纹加“泰州市第五人民医院”定染，三周暗线，被尾开口系带（印字） | ||||||||
| 床笠 | 规格:95*205cm面料：65%聚酯纤维35%棉，纱支32*32，密度130*70（斜纹）工艺：青灰色条纹加“泰州市第五人民医院”定染,15cm床笠四角1.5cm松紧带（印字） | B | 个 | 1000 | ||||
| 枕套 | 规格:45*75cm面料：65%聚酯纤维35%棉，纱支32*32，密度130*70（斜纹）工艺：青灰色条纹加“泰州市第五人民医院”定染，信封款枕头套（印字） | B | 个 | 1000 | ||||
| 7 | 床上用品 | 值班室被套 | 规格:160*240cm面料：65%聚酯纤维35%棉，纱支：32*32，密度130*70（斜纹）工艺：花色条纹加“泰州市第五人民医院”定染，三周暗线，被尾开口系带（印字） | B | 个 | 350 | ||
| 7 | 床上用品 | 值班室床单 | 规格:95*205cm面料：65%聚酯纤维35%棉，纱支32*32，密度130*70（斜纹）工艺：花色条纹加“泰州市第五人民医院”定染（印字） | B | 个 | 350 | ||
| 7 | 床上用品 | 值班室枕套 | 规格:160*240cm面料：65%聚酯纤维35%棉，纱支：32*32，密度 | B | 个 | 350 | ||
| 130*70（斜纹）工艺：花色条纹加“泰州市第五人民医院”定染，三周暗线，被尾开口系带（印字） | ||||||||
| 8 | 暂列金 | 暂列金30000元，是采购人在分项报价表中暂定的并包括在供货合同价款中的一笔费用，用于合同签订时尚未确定或者不可预见的所需材料、设备、服务的采购，实施过程中可能发生的变更、现场签证确认等费用。在合同实施过程中，暂列金额由买方掌握使用、扣除合同价款调整后如有余额，归买方所有。供应商在报价时不得更改暂列金额。 | 项 | 1 | ||||
| 合计 | 合计 | 合计 | 合计 | 合计 | 合计 | 合计 | 合计 | |
注：
1、本表中类别、标的名称、材质要求、单位、拟采购量不可改变，安全技术类别不得低于采购要
求。
2、各项费用由投标供应商自行计算填列。
3、有效报价保留小数点后面两位数。
4、以上报价包含完成本项目所需成本、运输费、管理费、利润、税金、风险等一切费用，结算时单
价一律不作调整。各项货物单价不因物价变动及规范性、指导性、政策性文件等发生变化等因素而
调整。
5、总价金额与按单价汇总金额不一致的，以单价金额计算结果为准。
供应商名称：（盖章）
法定代表人或授权委托代理人（签字或盖章）：
日期：
，35
附件3：
法定代表人授权书
致：采购人
我（姓名）系（响应人名称）的法定代表人，现授权委托（姓
名）以我方的名义参加项目（项目编号:）的询价采购活
动，以本公司名义全权处理一切与该项目采购有关的事务。
我方对委托代理人的签名负全部法律责任。
在撤销授权的书面通知以前，本授权书一直有效。委托代理人在授权书
有效期内签署的所有文件不因授权的撤销而失效。
委托代理人无转委托权，特此委托。
法定代表人情况：
姓名：性别：电话：
委托代理人情况：
姓名：性别：电话：
附：法定代表人、委托代理人身份证复印件
委托代理人签名：
法定代表人：（签字或盖章）
响应人名称：（盖单位章）
年月日
，36
附件4：
承诺书
（采购人名称）：
我单位郑重承诺以下事项：
一、我单位同意并响应采购文件的所有内容。
二、我单位承诺所提供的货物均为原厂全新合格品。
三、我单位满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定。
四、我单位未被“信用中国”网站（https://www.creditchina.gov.cn/）列入失信执行
人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。
五、我单位在依法诚信经营方面无不良记录。
六、我单位承诺响应采购文件所有内容。
七、我单位提供的货物及服务不低于采购文件要求的标准。
八、我单位承诺如果在合同履行期间未按上述要求履行，我单位承担违约责任，双
倍赔偿采购人损失，采购人可直接解除合同，并没收履约保证金。
特此承诺
响应人名称：（加盖公章）
法定代表人或委托代理人：（签字或盖章）
日期：
.
，37
附件5：
无重大违法记录声明
本公司参与贵方组织的作出如下声明：
本公司参加本次政府采购活动前3年内，在经营活动中没有因违法经营受到刑事处
罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照的行政处罚。
本公司随时接受采购人的检查验证。如违反上述承诺，本公司将按照政府采购法有
关规定接受处罚，并通过江苏省相关政府采购媒体予以公布。
特此声明。
供应商名称：（盖章）
法定代表人：（签字或盖章）
日期：
，38
附件6：
具备履行合同所必需的设备和专业技术能力的书面声明
我单位郑重声明：我单位具备履行本项采购合同所必需的设备和专业技术能力，为
履行本项采购合同我公司具备如下主要设备和主要专业技术能力：
主要设备有：。
主要专业技术能力有：。
供应商名称（公章）：
法定代表人或授权代表（签字或盖章）：
日期：年月日
，39
附件7：
中小企业声明函
本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》
（财库﹝2020﹞46号）的规定，本公司（联合体）参加（采购单位名称）
的（项目名称）采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企
业制造。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）
的具体情况如下：
1.（标的名称），属于工业（采购文件中明确的所属行业）行
业；制造商为（企业名称），从业人员人，营业收入为万
元，资产总额为万元1，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
2.（标的名称），属于工业（采购文件中明确的所属行业）行业；
制造商为（企业名称），从业人员人，营业收入为万
元，资产总额为万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
„„
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，
也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责
任。
企业名称（盖章）：
日期：
注：1.1从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。
2.请如实填写属于中型企业或小型企业或微型企业。
（如有）
残疾人福利性单位声明函
本单位郑重声明，根据《财政部民政部中国残疾人联合会关于促进残
疾人就业政府采购政策的通知》（财库〔2017〕141号）的规定，本单位为
为符合条件的残疾人福利性单位，且本单位参加的（采购人名称）单
位的（项目名称）采购活动提供本单位制造的货物（由本单位承担工
程/提供服务），或者提供其他残疾人福利性单位制造的货物（不包括使用
非残疾人福利性单位注册商标的货物）。
本单位在本次政府采购活动中提供的残疾人福利单位产品报价合计为
人民币（大写）圆整（￥：）。
本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
单位名称（盖章）
日期：年月日
属于监狱企业的证明文件
（提供由省级以上监狱管理局、戒毒管理局(含新疆生产建设兵团)出具的属于监狱企业
的证明文件）
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