浙江省湖州市关于“南太湖健康保”131种自费药品和9种高值药品需申请在浙江省采购平台挂网的公告

各医药企业：

为落实《关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的实施意见》（湖医保联发【2021】5号）的要求，根据2021年“南太湖健康保”530种自费药品和20种高值药品清单，现需将131种自费药和9种高值药品申请在浙江省采购平台挂网，相关事项公告如下：

药品挂网范围：

2021年“南太湖健康保”保险保障范围内131种自费药品，详见附件一；

2021年“南太湖健康保”保险保障范围内9种高值药品，详见附件二。

如有疑议请在3个工作日内向湖州市医保局或“南太湖健康保”共保体反馈。

联系人：

湖州市医保局 陆国华 2320013；

“南太湖健康保”联合体 王玥 2211913。

湖州市医疗保障局

“南太湖健康保”联合体

2021年7月28日

附件一

浙江省商业补充医疗保险药品目录表

序号

产品ID

通用名

商品名

剂型

规格

单位

转换比

包装材质

生产企业名称

价格

适应症

治疗疾病病种

国家药品编码

是否需新增挂网

1

阿桔片

无

片剂

30mg

片

20

铝塑

青海制药厂有限公司

10.12

XR05FAA022A001010105956

是

2

大黄？虫丸

无

丸剂(大蜜丸)

3g

盒

10

药品包装用PTP铝箔-药用PVC硬片包装

天津中新药业集团股份有限公司达仁堂制药厂

19.3

ZA12IAD0019010100960

是

3

大黄？虫丸

无

水蜜丸

10g/100粒

盒

600

塑料瓶装

北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂

66.67

ZA12IAD0019020100166

是

4

冻疮膏

无

软膏剂

20g

盒

1

药用聚乙烯/铝/聚乙烯复合软管

湖北科田药业有限公司

14.6

XD08ADD146F001010101827

是

5

酚磺乙胺注射液

无

注射液

2ml:0.5g

盒

10

低硼硅玻璃安瓿

上海上药第一生化药业有限公司

15

XB02BXF031B002020100651

是

6

复方醋酸氟轻松酊

无

外用液体剂

20ml

瓶

1

塑料瓶

国药集团三益药业（芜湖）有限公司

16

XD07XCF215C001010104454

是

7

肝素钠注射液

无

注射剂

2ml:1.25万IU

盒

10

2ml安瓿

江苏万邦生化医药集团有限责任公司

98

XB01ABG047B002010101729

是

8

感冒软胶囊

无

口服常释剂型

0.5g

粒

20

铝箔

天津中新药业集团股份有限公司达仁堂制药厂

28

ZA01AAG0124010100960

是

9

枸橼酸氯米芬片

法地兰

片剂

50mg

盒

10

铝塑包装

CODAL SYNTO LTD

15.2

XG03GBL236A001010178347

是

10

谷氨酸钠注射液

无

注射剂

20ml:5.75g

支

1

玻璃安瓿

上海旭东海普药业有限公司

1.96

XA05BAG097B002010100808

是

11

固肠胶囊

无

口服常释剂型

0.375g

粒

36

铝箔

天津中新药业集团股份有限公司达仁堂制药厂

68

ZA08BAG0313010200960

是

12

槐杞黄颗粒

无

颗粒剂

10g

袋

6

铝塑

启东盖天力药业有限公司

54.33

ZZ01AAH0271010101635

是

13

甲紫溶液

无

溶液剂

20ml：0.2g

瓶

1

塑料瓶

广东恒健制药有限公司

4.8

XD01AEJ093S004010100443

是

14

金银花露

无

合剂

250ml

瓶

1

塑料瓶

葵花药业集团(襄阳)隆中有限公司

6.6

ZA04BAJ0500010101994

是

15

聚磺苯乙烯钠散

无

散剂

15克

瓶

1

塑料瓶

上海世康特制药有限公司

78

XV03AEJ154P001010100760

是

16

聚普瑞锌颗粒

瑞莱生

颗粒剂

0.5g:75mg

袋

4

复合膜袋

吉林省博大伟业制药有限公司

88

XA02BXJ204N001010109639

是

17

龙虎人丹

无

丸剂

0.04g

盒

60

塑料

上海中华药业有限公司

7.5

ZA02BAL0307010200819

是

18

炉甘石洗剂

无

洗剂

100ml

瓶

1

塑料瓶

常熟市星海制药有限公司

15.2

XD11AXL173S001010101364

是

19

葡萄糖粉剂

无

散剂

82.5g

袋

1

复合袋

重庆和平制药有限公司

16.8

XV02DCP072P001020101001

是

20

七味姜黄搽剂

无

外用液体剂

15ml

瓶

1

塑料

贵州双升制药有限公司

57.88

ZH01AAQ0633020105419

是

21

清凉油

无

软膏剂

3g

盒

1

铁盒

上海中华药业有限公司

0.78

ZA02BAQ0408010100819

是

22

清凉油

无

软膏剂

10g

盒

1

马口铁盒

洛阳市沐春药业有限公司

2.98

ZA02BAQ0408040103151

是

23

曲安奈德新霉素贴膏

无

贴剂

4cm*6cm

片

4

薄膜袋装

广东恒健制药有限公司

3.5

XD07BBQ085V003010100443

是

24

人丹

无

丸剂

1.725g（每10丸重0.115g）

瓶

1

塑料瓶

广州王老吉药业股份有限公司

3.7

ZA02CAR0059010100424

是

25

水解蛋白口服溶液

无

口服液

30ml

瓶

1

玻璃瓶

康哲（湖南）制药有限公司

47.33

XV02DES152X001030105083

是

26

水杨酸苯酚贴膏

无

贴剂

0.2g

贴

6

聚乙烯瓶

广州白云山医药集团股份有限公司白云山何济公制药厂

4.85

XD11AFS155V003010100379

是

27

同仁牛黄清心丸

无

丸剂

3g

丸

6

中药丸球壳装

北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂

60

ZA15BAT0256010100166

是

28

西瓜霜润喉片

无

口服常释剂型

0.6g

片

36

铝箔

桂林三金药业股份有限公司

8.8

ZF03AAX0003020105208

是

29

硝呋太尔制霉菌素阴道软膏

无

阴道软膏剂

0.5g:20万IU

盒

1

复合软膏管

南京南大药业有限责任公司

41.36

XG01AAX244F006010101576

是

30

血脂宁丸

无

丸剂

9g

丸

10

铝塑

天津中新药业集团股份有限公司达仁堂制药厂

58

ZA17AAX0885010100960

是

31

盐酸布桂嗪注射液

无

注射液

100mg

支

1

安瓿

东北制药集团沈阳第一制药有限公司

2.748

XN02AXB168B002010101161

是

32

盐酸甲哌卡因/肾上腺素注射液

斯康杜尼

注射液

1.8ml:36mg:18μg

支

1

安瓿

法国赛普敦公司SEPTODON

6.58

XN01BBJ060B002010278859

是

33

玉露保肺丸

无

丸剂

每丸重9g

丸

10

铝箔

天津中新药业集团股份有限公司达仁堂制药厂

68

ZA06DAY0614010100960

是

34

止痛消炎软膏

无

软膏剂

450g

瓶

1

塑料瓶

浙江康恩贝制药股份有限公司

16.5

ZB01BAZ0229010104670

是

35

重组人干扰素α2b阴道泡腾胶囊

辛复宁

胶囊剂

80万IU

粒

4

铝箔

上海华新生物高技术有限公司

96.63

XG02CXC097E008010300683

是

36

奥拉西坦注射液

倍清星

注射液

5ml:1.0g

支

1

安瓿

福安药业集团庆余堂制药有限公司

43.78

XN06BXA208B002020101877

是

37

丹参川芎嗪注射液

无

注射剂

5ml

支

1

玻璃安瓿

吉林四长制药有限公司

32.88

XC02CAD014B002010103282

是

38

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液

无

注射液

2ml:20mg

支

1

安瓿

北京赛升药业股份有限公司

79.93

XN07XXD022B002010200112

是

39

阿利西尤单抗注射液

波立达

注射剂

75mg

支

1

玻璃瓶

SANOFI WINTHROP INDUSTRIE（法国）

1982

XC10AXA333B002010182507

是

40

斑蝥素乳膏

尤斯洛

软膏剂

4g：1mg

支

1

塑料瓶

海南回元堂药业有限公司

393

XD11AFB017F002010105763

是

41

167849

比克恩丙诺片

必妥维

薄膜衣片

比克替拉韦钠(以比克替拉韦计)50mg,恩曲他滨0.2g,富马酸丙酚替诺福韦(以丙酚替诺福韦计)25mg

瓶

30

塑料瓶

爱尔兰Gilead Sciences Ireland UC

3680

艾滋病

XJ05ARB236A001010182157

是

42

165024

达芦那韦考比司他片

普泽力

薄膜衣片

含达芦那韦0.8g(相当于达芦那韦乙醇合物867.28mg)、考比司他0.15g

盒

30

塑料瓶

比利时Janssen Ortho, LLC

1500

艾滋病

XJ05ARD327A001010178537

是

43

167826

地夸磷索钠滴眼液

丽爱思

滴眼剂

150mg:5ml

支

1

聚乙烯瓶

参天制药（中国）有限公司

108

XS01XAD324G010010109591

是

44

地佐辛注射液

加罗宁

注射剂

1ml:10mg

支

1

安瓿

扬子江药业集团有限公司

290

XN02AXD092B002010201749

是

45

地佐辛注射液

无

注射液

1ml:5mg

支

1

安瓿

南京优科制药有限公司

148

XN02AXD092B002010280542

是

46

多替阿巴拉米片

绥美凯

片剂

复合

片

30

口服固体药用高密度聚烯烃瓶

Glaxo Operations UK Ltd (trading as GlaxoWellcome Operations)

1440

XJ05ARD260A001010179474

是

47

多替拉韦钠片

特威凯

片剂

50mg

片

30

口服固体药用高密度聚烯烃瓶

Glaxo Operations UK Ltd（trading as GlaxoWellcome Operations）

980

XJ05AXD255A001010279474

是

48

恩曲他滨丙酚替诺福韦片(Ⅱ)

无

片剂

每片含200mg恩曲他滨,25mg丙酚替诺福韦

片

30

口服固体药用高密度聚烯烃瓶

Patheon Inc.

2280

XJ05ARE081A001010182157

是

49

粉尘螨滴剂（1号）

畅迪

滴剂

2ml(蛋白浓度1ug/ml)

瓶

1

低密度聚乙烯

浙江我武生物科技股份有限公司

43.7

XV06AAF040X004040104730

是

50

粉尘螨滴剂（2号）

畅迪

滴剂

2ml(蛋白浓度10ug/ml)

瓶

1

低密度聚乙烯

浙江我武生物科技股份有限公司

55.3

XV06AAF040X004030104730

是

51

粉尘螨滴剂（3号）

畅迪

滴剂

2ml(蛋白浓度100ug/ml)

瓶

1

低密度聚乙烯

浙江我武生物科技股份有限公司

66.8

XV06AAF040X004020104730

是

52

粉尘螨滴剂（4号）

畅迪

滴剂

2ml(蛋白浓度333ug/ml)

瓶

1

低密度聚乙烯

浙江我武生物科技股份有限公司

135.7

XV06AAF040X004050104730

是

53

复方氨基酸(15)双肽(2)注射液

无

注射剂

500ml:67g(氨基酸/双肽)

瓶

1

钠钙玻璃输液瓶和注射液用卤化丁基橡胶塞(溴化)装

山东威高药业股份有限公司

271.3

XB05BAF144B002010104177

是

54

复方氯己定地塞米松膜

无

膜剂

复方

盒

10

药用铝塑复合膜

贵州神奇药业有限公司

28.6

XD08ACF393M001010105509

是

55

环硅酸锆钠散

利倍卓

粉剂

5g

袋

3

铝塑复合膜袋装

AndersonBrecon, Inc

486

慢性肾病、透析、心衰等

XV03AEH113P001010279096

是

56

黄体酮阴道缓释凝胶

无

凝胶剂

90mg(8%)

支

1

无

FleetlaboratoriesLimited

69.57

XG03DAH056U005010279344

是

57

咖啡酸片

无

片剂

0.1g

片

54

双铝包装

德州德药制药有限公司

118

XB02BXK001A001010303942

是

58

抗乙型肝炎胎盘转移因子注射液

泰来肽

注射剂

2ml（多肽含量应不少于1mg）

瓶

1

低硼硅玻璃管制注射剂瓶

希百寿药业有限公司

130

XV02DDK053B002010103210

是

59

考来烯胺散

无

散剂

5g:4g(考来烯胺干燥品)

袋

12

铝塑

南京厚生药业有限公司

128

XC10ACK056P001010201566

是

60

克立硼罗软膏

舒坦明

软膏剂

30g

支

1

层压管

Pharmacia and Upjohn Company LLC（美国）

450

XD11AHK139F001010182999

是

61

克霉庆大倍松乳膏

奇特生

软膏剂

15g

支

1

铝管

Neochem Pharmaceutical Laboratories Limited（利奥化学制药有限公司）

139.2

XD01ACK123F002010179050

是

62

拉替拉韦钾片

艾生特

片剂

400mg

片

60

口服固体药用高密度聚烯烃瓶

MSD International GmbH (Singapore Branch)

1980

XJ05ARL012A001010178893

是

63

六合氨基酸注射液

无

注射剂

250ml:21.1g(总氨基酸)

瓶

1

玻璃瓶

陕西金裕制药股份有限公司

146.2

XB05BAL162B002010102388

是

64

卵磷脂络合碘片

沃丽汀片

糖衣片

1.5mg

片

60

铝塑

Daiichi YakuhinSangyo Co.,Ltd

131.8

XS01AXL256A001010179009

是

65

莫达非尼胶囊

无

胶襄

100mg

粒

2

无

湘北威尔曼制药股份有限公司

165.22

XN06BAM168E001010105025

是

66

奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊

奥康泽

胶囊剂

每粒硬胶囊含奈妥匹坦0.3g(0.1g/片×3片)和盐酸帕洛诺司琼0.5mg(以C19H24N2O计,软胶囊1粒)

粒

1

双铝

HelsinnBirex Pharmaceuticals Ltd.（爱尔兰）

736

XA04AAN117E001010182517

是

67

尿素[13C]呼气试验诊断试剂盒

无

颗粒剂

每瓶3.3g,含尿素［13C］50mg

盒

1

塑料瓶

北京勃然制药有限公司

100

XV04CWN106Y003010100022

是

68

脾氨肽口服冻干粉

无

冻干粉

2mg

盒

5

管制注射剂瓶

大连百利天华制药有限公司

165

XL03AXP047P012010201100

是

69

氢溴酸伏硫西汀片

心达悦

片剂

10mg

盒

7

透明铝塑泡罩

H.Lundbeck A/S

249

XN06AXF704A001010178996

是

70

维奈克拉片

唯可来

片剂

10mg

片

14

铝箔

AbbVie Ireland NL B.V.（爱尔兰）

1008

XL01XXW122A001010183266

是

71

维奈克拉片

唯可来

片剂

50mg

片

7

铝箔

AbbVie Ireland NL B.V.（爱尔兰）

1750

XL01XXW122A001020183266

是

72

乌苯美司胶囊

百士欣

胶囊剂

30mg

粒

10

铝塑

浙江普洛康裕制药有限公司

211.22

XL03AXW068E001020104685

是

73

硝酸异康唑阴道片

澳可修

片剂

0.3g

片

2

铝塑包装

澳美制药厂(香港)

139

XG01AFY269A008010179136

是

74

溴夫定片

左代

片剂

125mg

片

1

铝塑

Berlim-Chemie AG德国

498

XJ05ABX167A001010178278

是

75

盐酸阿芬太尼注射液

无

注射液

1mg

支

1

安瓿

宜昌人福药业有限责任公司

79

XN01AHA329B002010202000

是

76

盐酸阿莫罗芬搽剂

罗每乐搽剂

搽剂

2.5ml（5% ）

支

1

玻璃瓶

Galderma International（法国高德美）

237.2

XD01AEA039T001010178442

是

77

盐酸阿莫罗芬搽剂

无

搽剂

2.5ml(5%)

瓶

1

玻璃瓶装

江苏福邦药业有限公司

259

XD01AEA039T001030101438

是

78

盐酸氨酮戊酸外用散

艾拉

散剂

118mg

瓶

1

硼硅玻璃管制注射剂瓶

上海复旦张江生物医药股份有限公司

863

XD11AFA197P002010100663

是

79

盐酸甲哌卡因注射液

斯康杜尼

注射液

1.8ml:54mg

支

50

玻璃套筒

法国SEPTODONT公司

375

XN01BBJ059B002010178859

是

80

注射用苯磺酸瑞马唑仑

锐马

注射剂

25mg

支

1

玻璃管制瓶

宜昌人福药业有限责任公司

139

XN05CDR099B001010102000

是

81

注射用醋酸西曲瑞克

无

注射剂

0.25mg(以西曲瑞克计)

盒

1

西林瓶

深圳翰宇药业股份有限公司

338

XH01CCX013B001010179260

是

82

注射用福沙匹坦双葡甲胺

善启

注射剂

150mg

支

1

玻璃管制瓶

正大天晴药业集团股份有限公司

450

XA04ADS272B001010201523

是

83

注射用红色诺卡氏菌细胞壁骨架

无

冻干粉针

200μg/瓶

支

1

中硼硅玻璃管制注射剂瓶

福建省山河药业有限公司

1980

XL01XXH018B001010104809

是

84

注射用盐酸博安霉素

艾普康

注射剂

8.37mg

支

1

玻璃管制注射剂瓶

吉林敖东药业集团延吉股份有限公司

3560

XL01XXB149B001010103506

是

85

注射用重组改构人肿瘤坏死因子

天恩福

注射剂

50万IU

瓶

1

西林瓶

上海唯科生物制药有限公司

504

XL01XXC073B001010100779

是

86

注射用重组特立帕肽

欣复泰

注射剂

200IU/20μg

瓶

10

玻璃瓶

信立泰(苏州)药业有限公司

960

XH05AAC162B001010281162

是

87

左炔诺孕酮宫内节育系统

曼月乐

阴道栓剂

52mg

盒

1

铝塑

拜耳医药保健有限公司广州分公司

1153

XG02BAZ061Z007010279543

是

88

枸橼酸西地那非片

无

片剂

25mg

片

7

铝塑

辉瑞制药有限公司

238

XG04BEX006A001020101187

是

89

胸腺五肽注射液

无

注射液

1ml:10mg

支

1

安瓿

北京世桥生物制药有限公司

692

XL03AXX162B002010100123

是

90

注射用甲苯磺酸瑞马唑仑

瑞倍宁

注射液

36mg

支

1

玻璃瓶

江苏恒瑞医药股份有限公司

180

XN05CDR099B001010101445

是

91

风油精

无

搽剂

3ml

瓶

1

玻璃瓶包装

浙江康恩贝制药股份有限公司

1.89

ZA02BAF0104010104670

是

92

液体清凉油

无

搽剂

3ml

瓶

1

玻璃瓶包装

浙江康恩贝制药股份有限公司

4

ZA02BAY0201010104670

是

93

胃尔宁片

无

片剂

每片重0.32g

盒

24

药品包装用铝箔和聚氯乙烯固体药用硬片组成的铝塑泡罩包装

浙江家和制药有限公司

49.23

ZA09AAW0090010104572

是

94

胃尔宁片

无

片剂

每片重0.32g

盒

48

药品包装用铝箔和聚氯乙烯固体药用硬片组成的铝塑泡罩包装

浙江家和制药有限公司

96

ZA09AAW0090010304572

是

95

布拉氏酵母菌散

亿活

散剂

0.25g(菌粉)/袋

盒

6

纸-铝-聚乙烯层压制成的小袋

BIOCODEX

47.15

XA07FAB170P001010178572

是

96

酒石酸唑吡坦片

思诺思

片剂

10mg

盒

1

铝塑包装

SANOFI-AVENTIS FRANCE

2.97

XN05CFZ078A001010178821

是

97

丹参川芎嗪注射液

无

注射剂

5ml

支

1

安瓿

贵州拜特制药有限公司

32.42

XC02CAD014B002010105441

是

98

西咪替丁注射液

无

注射液

2ml:0.2g

支

10

安瓿

广东南国药业有限公司

19.2

XA02BAX011B002010200315

是

99

吡诺克辛钠滴眼液

无

滴眼剂

15ml:0.8mg

支

1

低密度聚乙烯药用滴眼剂瓶

湖北远大天天明制药有限公司

10.7

XS01XAB101G010010101984

是

100

尼可刹米注射液

无

注射剂

1.5ml:0.375g

盒

10

玻璃安瓿瓶

上海禾丰制药有限公司

30

XR07ABN040B002010100673

是

101

盐酸洛贝林注射液

无

注射剂

1ml:3mg

盒

10

玻璃安瓿瓶

上海禾丰制药有限公司

92.2

XR07ABL271B002010100673

是

102

鹿瓜多肽注射液

无

注射剂

4ml:8mg

支

1

安瓿

哈尔滨誉衡制药有限公司