全辖消防系统维护保养项目采购公告
(招标编号:BOCSW20230104)
项目所在地区:广东省,汕尾市,城区
一、招标条件
本全辖消防系统维护保养项目已由项目审批/核准/备案机关批准,项目资金来
源为自筹资金15.57万元,招标人为中国银行股份有限公司汕尾分行。本项目已
具备招标条件,现招标方式为其它方式。
二、项目概况和招标范围
规模:该项目采用询价方式采购,以最低价法选择授予合同供应商,采购
预算155680元。
范围:本招标项目划分为1个标段,本次招标为其中的:
(001)全辖消防系统维护保养项目;
三、投标人资格要求
(001全辖消防系统维护保养项目)的投标人资格能力要求:1.经工商行政管理部
门注册登记,具有企业法人资格;
2.取得由中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》,
其资质等级须具备“消防设施工程专业承包资质”三级以上(含)或具有“消
防设施工程设计与施工资质”二级以上(含);
3.投标人须符合应急管理部印发的《消防技术服务机构从业条件》通知中的要
求,在“社会消防技术服务信息系统”(https://shhxf.l19.gov.cn/templet/
index_7.jsp)成功注册。须提供网站查询结果(显示基本信息等信息,服务类
型为消防设施维护保养检测类)的截屏打印件(加盖公章),同时具有有效的
国家建设主管部门颁发的安全生产许可证。;
本项目不允许联合体投标。
四、招标文件的获取
获取时间:从2023年02月15日00时00分到2023年02月22日 12时00分
获取方式:从本公告附件处查看
五、投标文件的递交
递交截止时间:2023年02月22日12时10分
递交方式:汕尾市城区汕尾大道中段西侧中银大厦5楼综合管理部纸质文件
递交
六、开标时间及地点
开标时间:2023年02月22日15时30分
开标地点:汕尾市城区汕尾大道中段西侧中银大厦5楼综合管理部
七、其他
一、我行拒绝接受以下响应资料:
(一)在截止时间后递交的;
(二)不满足本项目基本条件及需提交资料要求的响应资料;
(三)邮寄、传真、电子邮件等形式的响应资料;
(四)同一公司重复递交的响应资料;
(五)发现存在虚假情况的响应资料;
(六)其他违反采购相关规定的响应资料。
二、资格审查。
截止响应时间结束后,我行将对响应供应商进行资格审查,对于审查不通过的
供应商取消项目参加资格。
八、监督部门
本招标项目的监督部门为中国银行汕尾分行驻行纪检组。
九、联系方式
招标人:中国银行股份有限公司汕尾分行
地 址:汕尾市城区汕尾大道中段西侧中银大厦5楼综合管理部
联系人:梁潇谨
电 话:0660-3340211
电子邮件: bocsw2018@163.com
招标代理机构:
地 址:
联系人:
乖页汕乞壤消彤玉依绑竹儡养欢
且(招拓饷考:8ocswpx}o109)盏章负
电 话:
电子邮件:
招标人或其招标代理机构主要负责人(项目负贾人)Y亦n 彡(签名)
招标人或其招标代理机构:
(盖章)
全辖消防系统维护保养
项目
项目编号:BOCSW20230104
询价单位:
中国银行股份有限公司汕尾分行
日 期:
2023年_2月
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为保障我行全辖办公营业场所消防系统及消防设施和消防器材等保持正常
运行及使用,拟采购全辖消防系统日常维护保养服务项目,现进行询价,诚邀符
合资质要求的供应商参加并响应。有关询价事项如下:
一、询价项目:全辖消防系统维护保养项目。
二、项目要求及最高限价:155,680.00元(服务期两年),超出此限价无效
O
三、供应商要求
(一)资质要求
1.经工商行政管理部门注册登记,具有企业法人资格;
2.取得由中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证
书》,其资质等级须具备“消防设施工程专业承包资质”三级以上(含)或具
有“消防设施工程设计与施工资质”二级以上(含);
3.投标人须符合应急管理部印发的《消防技术服务机构从业条件》通知
中的要求,在“社会消防技术服务信息系统”(https://shhxf.119.gov.cn/te
mplet/index_7.jsp)成功注册。须提供网站查询结果(显示基本信息等信息,
服务类型为消防设施维护保养检测类)的截屏打印件(加盖公章),同时具有
有效的国家建设主管部门颁发的安全生产许可证。
(二)基本条件
1.具有独立承担民事责任的能力。
2.遵守法律法规,具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度。
3.在参加我行采购活动前3年内,经营活动中没有重大违法违规记录或涉
及环境保护、劳动用工等方面的违法违规行为,以及没有被我行认定为损害我
行权益的行为。
4.提供的货物、工程或服务符合国家、行业标准及我行要求。
5.具有为我行提供货物、工程或服务所必需的设备和专业技术能力。
6.截至本项目公告发布之日,未被禁止参与我行采购活动(已解除处罚
的除外)。
7.不接受联合体参加。
8.未经采购方同意不得将本项目以任何方式进行转包或分包。
9.供应商应主动披露与其存在关联关系的其他供应商。对于存在关联关
系的不同供应商,不得同时参加同一子包采购或者未划分子包的同一项目采购
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关联关系企业包含以下情况之一:
O
(1) 与本单位的单位负责人(含法人)为同一人的其他单位;
(2) 与本单位存在直接控股、管理关系的其他单位,含母公司与全资
子公司或由其控股的子公司(但国家控股的企业之间不仅因为同受国家控股而
具有关联关系)。
10.其他要求
供应商应主动披露其与我行人员利益关系,对于存在下列情形之一的供应
商,我行保留不接受其参与本项目的权利:
(1) 供应商的法定代表人、董事、监事、主要控股股东、实际控制人
或拟派项目团队人员曾经与中国银行汕尾分行(含辖属分支机构)存在劳动关
系;
(2) 供应商的法定代表人、董事、监事、主要控股股东、实际控制人
或拟派项目团队人员与中国银行汕尾分行采购相关部门(综合管理部后勤条线
综合管理部安全保卫条线)管理层成员或利益关联人员有夫妻、直系血亲关
系。
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四、项目需求
(一)维护保养范围
1、汕尾分行本部营业办公楼(含金库、保管箱库、现金区、四楼重空凭证
库、档案室、电脑机房、监控中心、地下室配电房等):火灾自动报警系统、
消火栓给水系统、自动喷水灭火系统、负一楼配电房、二楼保管箱库、四楼电
脑机房气体灭火系统、消防应急照明及灭火器材等;
2、海丰支行营业办公楼(含营业厅、四-
五楼档案室):火灾自动报警系统、消火栓给水系统、消防应急照明及灭火器
材等;
3、陆丰支行营业办公楼(含营业厅):火灾自动报警系统、消火栓给水系
统、消防应急照明及灭火器材等;
4、陆丰洛洲档案库:火灾自动报警系统、气体自动灭火系统、消火栓给水
系统、消防应急照明及灭火器材等。
5、汕尾香城路支行:火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓给水
系统、消防应急照明及灭火器材等;
6、汕尾通港路支行:
火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓给水系统、消防应急照明及灭
火器材等;
7、汕尾二马路支行:
火灾自动报警系统、消火栓给水系统、消防应急照明及灭火器材等;
8、汕尾海滨路支行(含一、二楼档案库):
火灾自动报警系统、消火栓系统、消防应急照明及灭火器材等;
9、海丰广富路支行:
火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓给水系统、消防应急照明及灭
火器材等;
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10、海丰红城大道东支行:
火灾自动报警系统、消火栓系统、消防应急照明及灭火器材等;
11、海丰梅陇支行:
火灾自动报警系统、消火栓系统、消防应急照明及灭火器材等;
12、海丰海丽大道支行:
火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓给水系统、消防应急照明及灭
火器材等;
13、海丰附城支行:
火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓给水系统、消防应急照明及灭
火器材等;
14、海丰二环路西路支行:
火灾自动报警系统、消火栓系统、消防应急照明及灭火器材等;
15、陆丰东海大道支行:
火灾自动报警系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统、消防应急照明及灭火器
材等;
16、陆丰龙山大道支行:
火灾自动报警系统、消火栓系统、消防应急照明及灭火器材等;
17、陆丰碣石支行:
火灾自动报警系统、消火栓系统、消防应急照明及灭火器材等;
18、陆河支行:
火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统、消防应急照明及灭火器
材等;
19、辖内7处有清机间的离行自助银行及自助设备:消防应急照明、烟感及
灭火器材等。
(二)维护保养工作措施
委托具有相关资质的消防设施维护保养检测机构(以下简称“维护保养检
测机构”)按国家现行的消防法规有关规范规定(包括不限于《广东省安全技
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术防范工程管理暂行办法》)及我行的要求对我行以上各办公营业场所消防设
施进行全面维护保养检测,确保所维护保养的消防设施保持正常运行性能。
1、定期维护保养检测:“维护保养检测机构”每月一次定期派技术人员到
我行现场对全辖办公营业场所消防设施及消防器材的性能进行全面维护保养检
测(离行自助银行为每季度一次),排除各种潜在故障及隐患,并将维护保养
检测意见反馈给我行保卫部门。“维护保养检测机构”每次巡检或维修时均应
把维修工作内容记录下来,保留维护保养记录。双方经办人在对方的维修或巡检
记录上签名,便于互相监督。“维护保养检测机构”每半年向我行保卫部门递
交消防系统维护保养工作报告。
2、报障应急处理。“维护保养检测机构”安排24小时报障电话和联系人,
在接到我行报障电话时,及时调度技术人员应急抢修,对所维护、保养的消防
故障响应时间如下:汕尾市区20分钟内到达现场,海丰、陆丰地区2小时内到达
现场排查故障及应急抢修,“维护保养检测机构”要在汕尾市设立固定办公地点
设立专用于接受报障的固定热线电话、传真,24小时必须有人值班。设立维
保项目专人负责制。
(三)维护保养检测内容及技术措施
1、火灾自动报警及联动控制系统
(1)每月查看火灾报警探测器、手动报警按钮、火灾警报装置的外观和运
行状态,检查火灾报警控制器的火灾和故障声光报警功能、火警优先功能、打
印机打印功能、火灾显示盘和CRT显示器的信息显示功能,并填写《消防设施月
度维护记录表》.
(2)每月进行报警控制系统模拟联动试验,检查探测器、火灾报警控制器
的各项功能以及对联动设备的控制和显示功能,且检测时须准确记录检测探头
的位置、编号,确保全部深测器全年检测两次;每季度要分别采用自动控制和
手动控制的方式检查联动消防设备的启、停以及报警控制器上反馈信号的显示
功能;对消防设备电源进行1~3次主、备电源间的自动切换,对火灾自动报警
系统进行一次系统模拟联动试验,检测联动控制和显示功能,并填写《消防设
施半年度检测报告》。
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(3)每月对系统主、备电源进行自动切换试验,每月对消防备用电源进行
充放电,对充电器进行检查;
(4)每月对系统进行线路检查;
(5)每月检查系统内各监视模块、控制模块、反馈模块的工作状态;
(6)每月检查所有转换开关,保证其正常工作;
(7)每月检查系统主机内的仪表显示、状态指示灯等的工作状态,对控制
主机进行必要的清洁;
(8)每月(季)对报警控制主机进行各种报警控制功能及自检测试;
(9)每月进行在报警系统只有后备电源支持下的所有报警、控制及测试。
2、自动喷水灭火系统
(1)每月检查自动喷水灭火系统状态和使用环境,重点检查系统组件包括
各类阀门、报警阀组、喷头、管道、供水设施等设备外观有无损坏、锈蚀、渗
漏,系统工作环境或保护对象是否正常等;检查喷淋泵控制柜的控制方式是否
为自动运行方式;检查末端试水装置的压力值是否满足设计要求。完成对全部
设备的查看.
(2)每月应对自动喷水灭火系统的部分管网进行检查,通过末端试水装置进
行放水试验,查看阀门的开启性能和密封性能,水流指示器、压力开关、延时
器、水力警铃及喷淋泵的状态以及火灾报警控制器上显示的报警或动作响应,
填写《消防设施(月度)维护记录表》。
(3)每半年对自动喷水灭火系统进行一次试验,检测从供水管道至系统组
件的全部功能,并填写《消防设施(半年度)度检测报告》。
3、室内消火栓给水系统
(1)每月对消火栓及其供水管道进行检查,及时清除消火栓周围的杂物;
检查消火栓有无生锈漏水现象,栓口的橡胶垫圈等密封件有无损坏或丢失,消
火栓的闸阀开启是否灵活,必要时应对阀杆加润滑油;检查室内消火栓箱内的
水枪、水带、启泵按钮等设备是否完好,并填写《消防设施月度维护记录表》
O
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(2)每半年检测各消火栓的出水情况,确保正常水压状态,并填写《消防
设施(半年度)度检测报告》。
4、气体自动灭火系统
(1)每月度检查自动气体灭火系统灭火剂储存容器、选择阀、高压软管、
集流管、阀驱动装置、管网与喷嘴等系统部件外观有无机械损伤、锈蚀和镀层
脱落,如存在缺陷,应及时更换。检查电磁阀与控制阀的连接导线是否完好,
端子是否松动或脱落。并填写《消防设施(月度)检查记录表》。
(2)每半年对气体灭火系统进行两次全面检测和联动试验。在各防护区进
行探测器模拟烟温报警联动,检查气体灭火系统自动和手动控制启、停的可靠
性,报警及延时的准确性和各报警控制装置、电磁阀动作的灵活性以及消防控
制室的反馈信号显示功能.检测气体自动灭火系统的灭火剂储存容器压力或重量
若压力损失超过设计值的10%或重量损失超过设计值的5%时,应予以填充或
更换等,并填写《消防设施(半年度)检测报告》。
(3)每月对灭火剂存储容器内的压力和启动气瓶的压力进行检查;
(4)每月检查灭火控制主机内的仪表显示、状态指示灯等的工作状态,对
控制主机进行必要的清洁;
每月检查各防区内的模块箱、紧启和紧停开关的工作状态;
每月检查各防区内的新风阀、排风设备的工作状态;
每月进行主、备电源自动转换功能测试,控制主机的功能测试(如故障报
警测试等)。
5、消防应急照明及灭火器材
(1)每月查看火灾应急照明和疏散指示标志外观,
每季度手动切断市电,检查应急照明灯和疏散指示标志的启动功能,并填写《
消防设施月度维护记录表》。
(2)
每半年度通过报警联动对应急照明灯和疏散指示标志等进行功能和安全性检查
并填写《消防设施半年度检测报告》。
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(3)
每月逐一检查灭火器压力值是否满足要求和防毒面具进行维护检查,对报废、
需补配的灭火器材须及时申报;并填写《消防设施月维护记录表》。
(4)每半年对所有灭火器进行一次功能性检测,查看是否存在灭火剂失效
超出规定使用年限的情况,并张贴检测标志,填写《消防设施半年度检测报
告》。
6、用电线路检查检测(新增服务内容)
(1)每月(季)查看网点(离行自助渠道)的用电线路的电线是否完好无
损,是否老化发热;
(2)每季检测网点及离行自助渠道的用电线路是否超出负荷,是否安全使
用。
五、响应文件资料要求
(一)必须提供资料:
1.报价清单(附件1);
2.营业执照副本复印件;
3.资质证书(详见本文件第2页供应商资质要求);
4.委托授权书(附件2);
5.供应商声明书(附件3);
6.承诺书(附件4);
7.中小企业身份声明(附件5)。
(二)其他要求
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1.响应文件的封套应注明:“全辖消防系统维护保养项目响应文件”
“响应文件在2023年2月22日北京时间15时之前不得启封”的字样。
2.参加本项目产生的一切费用一概由参加单位自行承担。
3.递交响应文件必须在截止时间前送达指定地点,否则我行有权取消其参加
资格。
4.响应文件一式三份(1份正本、2份副本),用中文编写,A4纸装订。其中正本
必须注明“正本”字样,正、副本内容必须保持一致,必须用不褪色的墨水填写或打
印。
5.响应单位必须同意并满足以上所有条款的要求,否则响应无效,在符合相
关要求,并有效响应的情况下,将推荐最低报价者为中选供应商。
6.技术问题联系电话:13652998855,联系人:郭先生。
四、声明
供应商在无围标串标的情况下,经我行采购评审后,以最低价确定为本项
目的中选供应商。
附件1:
全辖消防系统维护保养项目报价表

序 号	场所名称	维保内容	每年维护 保养次数	费用 (元/次 )	小计 （元/年 )	备注
1	汕尾分行本部业办公楼（ 含金库、保管箱库、现金 区、四楼重空凭证库、档 案室、电脑机房、监控中 心、负一楼配电房等）	火灾自动报警系统 消火栓给水系统 自动喷水灭火系统 负一楼配电房、二楼保管箱库 、四楼电脑机房气体灭火系统 消防应急照明及灭火器材	12			每月对全辖办 公营业场所所 有消防系统进 行一次维保、 检测，一年共 12次

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2	汕尾香城路支行	火灾自动报警系统 消火栓给水系统 自动喷水灭火系统 消防应急照明及灭火器材	12
3	汕尾通港路支行	火灾自动报警系统 消火栓给水系统 自动喷水灭火系统 消防应急照明及灭火器材	12
4	汕尾二马路支行	火灾自动报警系统 消火栓给水系统 消防应急照明及灭火器材		12
5	汕尾海滨路支行 （含一、二楼档案室）	火灾自动报警系统 消火栓给水系统 消防应急照明及灭火器材 火灾自动报警系统		12
6	海丰支行营业办公楼 （含营业厅、四~五楼档案 室)	消火栓给水系统 自动喷水灭火系统 消防应急照明及灭火器材 火灾自动报警系统	12
7	海丰广富路支行	消火栓给水系统 自动喷水灭火系统 消防应急照明及灭火器材	12
8	海丰红城大道东支行	火灾自动报警系统 消火栓给水系统 消防应急照明及灭火器材 火灾自动报警系统	12
9	海丰海丽大道支行	消火栓给水系统 自动喷水灭火系统 消防应急照明及灭火器材 火灾自动报警系统	12
10	海丰梅陇支行	消火栓给水系统 消防应急照明及灭火器材 火灾自动报警系统	12
11	海丰附城支行	消火栓给水系统 自动喷水灭火系统 消防应急照明及灭火器材 火灾自动报警系统	12
12	海丰二环西路支行	消火栓给水系统 消防应急照明及灭火器材 火灾自动报警系统	12
13 14	陆丰支行营业办公楼 （含营业厅）	消火栓给水系统 消防应急照明及灭火器材 火灾自动报警系统	12
	陆丰东海大道支行	消火栓给水系统 自动喷水灭火系统 消防应急照明及灭火器材	12

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15	陆丰碣石支行	火灾自动报警系统 消火栓给水系统 消防应急照明及灭火器材	12
16	陆丰龙山大道支行	火灾自动报警系统 消火栓给水系统 消防应急照明及灭火器材	12
17	陆河支行	火灾自动报警系统 消火栓给水系统 自动喷水灭火系统 消防应急照明及灭火器材	12
18	陆丰洛洲档案库	火灾自动报警系统 气体灭火系统 消火栓给水系统 消防应急照明及灭火器材	12
19	全辖7个离行自助行 （含有清机间的自助渠道 )	消防应急照明及灭火器材	4					每季度对有清 机间的离行自 助渠道消防设 施进行一次维 保、检测，一
含增值税总计						年共4次
不含税金额总计
增值税额

报价人名称(盖章)
法定代表人(签名)
报价日期:2023年 月 日,报价有效期180日。
附件2
授权委托书
本授权书声明:注册于(填写国家或地区的名称)的(填写单位(公司)名称
的法定代表人(填写法人姓名)代表本单位(公司)授权(填写被授权人的姓名、
职务)为本单位(公司)的合法代理人,以本单位(公司)名义全程配合贵行全辖消
防系统维护保养项目,包括提供采购所需资料等。
本授权书于 年月 日签字生效,特此声明。
法定代表人签章:
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被授权人签章:
单位(公司)盖章:
附:
1、法定代表人、被授权人身份证复印件:
法定代表人: 被授权人:
身份证明复印件正面 身份证明复印件正面
法定代表人: 被授权人:
身份证明复印件反面 身份证明复印件反面
2、被授权人手机号码:
; 被授权人电子邮箱:
附件3:
供应商声明书
中国银行股份有限公司汕尾分行:
我单位报名参加贵行全辖消防系统维护保养项且采购,将严格
遵守法律法规,并作出以下声明:
一、我单位的法定代表人、董事、监事、主要控股股东、实际
控制人或拟派项目团队人员是否曾经与中国银行汕尾分行(含辖属
分支机构)存在劳动关系。
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口 是。
囗
否(如选该项,请说明具体情况):
二、我单位的法定代表人、董事、监事、主要控股股东、实际
控制人或拟派项目团队人员是否与中国银行广东省分行采购相关部
门(需求、请购、采购部门)管理层成员或利益关联人员有夫妻、
直系血亲关系
囗
是(如选该项,请说明具体情况):
O 否。
上述情况真实有效,若有错漏,贵行除有权要求我单位赔偿由
此造成的损失外,我单位愿意无条件接受贵行给予退出采购项目、
解除采购合同、退出供应商库、扣罚入库时缴交的保证金、取消供
货资格等措施。
单位名称(公章):
法定代表人或授权代表签章:
日期: 年 月 日
附件4:
供应商承诺书
中国银行股份有限公司汕尾分行:
我单位在参加贵行的集中采购过程中,将严格遵守贵行集中采
购的有关规定,并承诺:
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不向贵行所有与集中采购事项有关的工作人员直接或变相行贿
及输送不正当利益(包括邀请上述人员参与宴请、旅游、娱乐消费
馈赠现金、礼品、有价证券和其他支付凭证,出借现金、物品、
交通工具等)。
从贵行获取的保密信息,只用于项目协议项下相关工作的目的
不用于任何其他目的,在未经贵行事先书面许可的情况下,不以
任何方式提供给任何第三方。
若违反上述承诺,根据情节和后果,贵行除有权要求我单位赔
偿由此造成的损失外,我单位愿意无条件接受贵行给予退出采购项
目、解除采购合同、退出供应商库、扣罚入库时缴交的保证金、取
消供货资格等处罚;涉嫌犯罪的,移交司法机关追究其刑事责任。
单位名称(公章):
法定代表人或授权代表签章:
日期: 年月 日
我单位已阅知背页贵行对集中采购相关人员的禁止性规定,并
留存举报渠道。
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我行禁止集中采购事项有关工作人员下列行为:
一、利用职务便利收受利益相关者提供任何形式的礼品、礼金
有价证券、支付凭证。
二、参加利益相关者提供的可能影响公正执行采购程序的宴请
旅游、健身和娱乐等活动。
三、要求利益相关者报销应当由本人支付的各种费用,或以留
存、试用样品为名,变相收受利益相关者提供的物品。
四、收受或者无偿借用利益相关者提供的交通工具、通讯工具
和电脑等动产以及房屋、土地等不动产。
五、以明显低于市场的价格向利益相关者购买物品或以明显高
于市场的价格向利益相关者出售物品。
六、利用利益相关者提供的或者是在采购过程中知悉的内幕信
息谋取私人利益。
七、利用职务便利在为利益相关者谋取利益之前或之后,约定
在本人调职或离职后收受利益相关者的财物或便利,并在调职或离 刭
职后收受。
八、要求或者接受利益相关者对本人及亲友实行的与采购工作
有利益关联的帮助,如推荐入学、就业和出国等。
九、从事其他谋取个人私利影响采购过程公正性的行为。
贵单位若知悉我行与集中采购有关的工作人员或供应商违反上
述规定,可以通过以下渠道反映:
1.本行采购部门:
电话:0660-3340211
信件地址、收件人及邮编:汕尾市城区汕尾大道中段西侧中国银行
梁先生、516600
2.本行纪检部门:
电话:0660-33323514
信件地址、收件人及邮编:汕尾市城区汕尾大道中段西侧中国银行、林
小姐、516600
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附件5
中小企业规模类型告知函
致:中国银行股份有限公司汕尾分行
根据工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发
中小企业划型标准规定的通知》(工信部联企业【2011】300号)的规定,我单
位囗是/囗不是中小企业。
如后续有关部门对企业划型标准进行修订,以签署本告知函时最新规定为
准。
特此告知。
附:工业和信息化部“中小企业规模类型自测小程序”测算结果的截屏打
印件(加盖公章)
单位名称(盖章):
法定代表人或被授权代表(签名或盖章):
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