2024年度盘锦市职工高额补充保险第三方

经办服务机构项目服务需求

一、基本情况

2024年度盘锦市职工高额补充医疗保险（以下简称高额补充保险）经办服务项目标的额约为4500万元，实际标的金额按照2024年度全市高额补充保险实际参保人数与高额补充保险缴费标准（100元/人/年）之积计算。

二、合同期限

自签订之日起至2024年12月31日止。

三、履约地点

盘锦市行政区域内采购人指定地点。

四、付款方式

2024年3月底前，由市医疗保障事务服务中心按2024年度全市高额补充保险预计总筹资的25%拨付资金；

2024年6月底前，由市医疗保障事务服务中心按2024年度全市高额补充保险预计总筹资的25%拨付资金；

2024年9月底前，由市医疗保障事务服务中心按2024年度全市高额补充保险预计总筹资的25%拨付资金；

2024年12月底前，由市医疗保障事务服务中心按2024年度全市高额补充保险实际总筹资与已拨付资金之差，拨付剩余资金。次年1月底前清算后，再根据高额补充保险的实际缴费情况轧差处理。

五、保险费及高额补充保险政策

按照盘锦市人社局、财政局《关于调整城镇职工高额补充保险缴费标准的通知》（盘人社发〔2017〕187号）要求，职工高额补充保险的保费按每人每年100元缴纳。

以用人单位形式参加职工医保的，高额保险费由用人单位和参保人各负担50%（享受国家公务员医疗补助人员由同级财政和参保人各负担50%）；以灵活就业人员形式参保的，高额保险费由参保人全额负担。

用人单位按本单位上月参加基本医疗保险的人数和缴费标准一次性缴足12个月的职工高额补充保险的保费后，用人单位及其职工从当月起即可享受职工高额补充保险待遇。

用人单位因破产、关闭或其他原因终止的，凡是已经为退休人员缴足平均预期寿命10年（退养、退职人员15年）医疗保险费的，应同时一次性为退休人员（退养、退职）缴足l0年（15年）由用人单位和职工个人承担的高额补充保险的保费。凡是一次性领取安置费的破产企业职工中没有再就业的、改制企业中“买断工龄”人员中没有再就业的以及领取失业救济金期满的失业人员，在参加基本医疗保险的同时，应参加高额补充保险，每人每年缴纳100元。

经批准缓缴基本医疗保险费期间，参保人员可继续享受高额补充保险待遇；用人单位及其职工不按规定缴纳高额补充保险费用的，其待遇停止。

参保人员在本市定点医疗机构就医时，年医疗费用累计超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的，由供应商按90％予以赔付，最高给付限额45万元。

参保人员异地就医的高额补充保险报销比例，按盘锦市异地就医相关政策执行。

支付范围等其他政策按盘锦市基本医疗保险相关政策执行。

盘锦市其它高额补充保险相关政策。

六、保障范围及保险责任

适用于参加我市职工基本医疗保险并参加高额补充保险费的参保人员。供应商应按我市高额补充保险相关政策，对2024年1月1日至2024年12月31日我市符合高额补充保险待遇支付条件的参保患者发生的医疗费用进行赔付。

七、盈亏处理

供应商应对2024年度盘锦市高额补充保险费的收支实行自负盈亏。

八、其他要求

1.供应商必须具备以下基本条件：符合银保监会规定的经营健康保险的必备条件；具有良好的质量管理和健康管理水平，具有优良的信用等级、综合偿付能力、抗风险能力；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；配备专项业务处理信息系统，并具备医疗费用统计分析核算能力。

2.供应商要配备医疗、财会等专业服务人员，做好高额补充保险报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要在协议期内长期派驻各级医保经办机构一定数量的工作人员，协助医保经办机构开展高额补充保险相关的医疗费用审核、定点医药机构协议管理、高额补充保险窗口经办、相关业务咨询与宣传等经办服务工作，供应商须承诺派驻人数不少于20人，其中至少2人具备医学专业背景的副主任医师职称人员、3人具备医学专业背景的主治医师职称。

3.投标人需承诺医保经办机构在定点医药机构稽核检查过程中提供车辆保障，所提车辆应至少满足7人乘坐需求。

4.供应商要对高额补充保险保费实行单独核算，专账管理。具备一定高额补充保险承办及基金管理经验，熟悉基金监管、飞行检查等医保基金监管业务。

5.供应商要接受采购单位相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料并进行复审。

6.供应商应根据高额补充保险费用理赔情况作出年度《综合医疗分析报告》。

7.参保人在定点医疗机构中发生的所有医疗费用须使用市医保信息系统进行审核结算，各级医保经办机构采用一站式结算的方式出具所有险种的结算金额，投标方对涉及自身承办险种的结果须与基本医疗保险同步向定点医疗机构或参保人拨付高额补充保险费用。相关费用审核工作在医保经办机构统一组织的费用审核下开展，实现全口径医疗费用对定点医疗机构的一站式结算、一次性审核。

8.投标人应规范做好高额补充保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。

9.因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任签订合同后。因供应商未完全满足本服务需求，采购单位有权从其全年盈利部分除以12，并按未满足需求的月份扣除费用。直至满足本服务需求；严重不满足的，采购单位有权解除本合同。因不可抗力无法继续履行合同约定时，自动解除本合同，但供应商应对不可抗力出现之前应承担的理赔服务予以负责。