2018年4月3日15时左右，先尼科化工（泰兴）有限公司330生产车间三楼压滤工段在检维修过程中发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失128万元人民币。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《市政府关于授权市安监局对生产安全事故调查处理有关问题的批复》（泰政复〔2007〕127号）的规定，2018年4月8日，泰兴市安监局牵头，市监察委、公安局、总工会等单位派员成立了先尼科化工（泰兴）有限公司“4·3”一般物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），并聘请三名专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据《安全生产法》以及相关法律、法规的规定，经过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

先尼科化工（泰兴）有限公司（以下简称先尼科公司）成立于2006年12月6日，法定代表人王一恺，公司位于泰兴经济开发区（滨江镇）闸南路16号，注册资本4200万美元，营业期限为2006年12月6日至2056年12月5日，经营范围：化工产品生产（涂料添加剂：着色剂AP红系列产品、着色剂AP黄系列产品、超分散DI系列产品）；危险化学品（甲醇、2-丙醇、2-甲基-2-丁醇）的生产等。先尼科公司于2017年4月28日领取《危险化学品安全生产许可证》，有效期至2020年4月27日。

发生事故的330车间生产着色剂AP红系列产品，车间三楼共有6台压滤机（铬达牌，型号：XAZ/1500—UK，产自杭州铬达液压设备厂，2014年8月份安装投入使用），用于将着色剂AP红与清液分离。压滤机为液压式，主要由机架部分、过滤部分、液压和电气控制部分组成。压滤机工作时，油缸体内的活塞推动顶板，将位于顶板和止推板之间的滤板和过滤介质（滤布）压紧，以保证带有工作压力的被过滤物料（料浆）在滤室内进行加压过滤。

该起事故是维修人员在对压滤机液压部分进行每两年一次的检维修（主要是更换压滤机活塞、前端盖和后端盖三个部分的密封圈）过程中发生的。根据先尼科《330车间1500压滤机密封圈更换具体实施方案》，检维修过程共十步：①活塞缸排油；②拆卸活塞与顶板的连接，拆卸前面端盖；③接通气源将活塞顶出缸体；④更换活塞密封圈；⑤活塞放入缸内；⑥更换前端盖密封圈；⑦前面端盖复位；⑧固定活塞与顶板的连接；⑨更换后面端盖密封圈；⑩调试液压机直至保压成功。自今年3月下旬开始，维修人员每周二维修一台压滤机，4月3日维修的是第三台，压滤机编号为33F101D。截至当天中午，维修人员闾坚、郭鹏、翁光华、张志高、冯芹等5人已根据《330车间1500压滤机密封圈更换具体实施方案》，完成前六步工作。

（二）事故相关人员情况

1.郭鹏，先尼科公司机修工，在该起事故中死亡。

2.耿健，先尼科公司330车间生产主管，本次检维修工作许可证（编号：0023058）签发人。

3.王宗富，先尼科公司维修主管，《330车间1500压滤机密封圈更换具体实施方案》审核人。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年4月3日中午12时30分左右，闾坚、郭鹏、翁光华、张志高、冯芹等5人来到330车间继续完成剩下的工作。12时40分左右，闾坚离开现场去处理另外一台压滤机漏油问题。郭鹏等其他4人准备将端盖套进活塞连杆，采取的方法是：用电动葫芦垂直吊住端盖，用两个手拉葫芦勾住端盖上的两个螺孔往机架方向拉，但未能成功；他们遂向油缸中充入压缩空气，希望利用压缩空气的作用力将活塞连杆顶进端盖，充气约10分钟左右，仍然没有成功（此时液压缸中滞留约40升0.7MPa的压缩空气，作用于活塞连杆上的力约9.5×104N）。有人提议用顶板撞击端盖，使端盖正位后套进活塞连杆。于是，4人站在顶板后方推动顶板撞击端盖，撞击一次后端盖没有动静，正准备第二次撞击时，活塞连杆突然冲出撞向顶板，导致推动顶板的郭鹏头部和左肩胸部严重受伤，张志高右眼部位刮伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，翁光华和冯芹立即向车间主管报告。接到报告后，先尼科公司相关人员迅速组织施救，将郭鹏和张志高抬出车间，用车送至泰兴市人民医院。郭鹏送医院后抢救无效死亡，张志高就医后回家养伤。

接到报告后，市安监局、公安局、经济开发区管委会等有关单位的负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定保护现场、开展勘查和证据收集工作，指导企业进行事故善后处理，责令先尼科公司暂时停止330车间生产，对事故后续调查与处理提出了明确要求。

（三）善后处置情况

事故发生后，先尼科公司积极进行善后处理，安抚死者家属，2018年4月4日，经泰兴市滨江镇人民调解委员会进行调解，双方达成一致协议，由先尼科公司向死者家属一次性支付赔偿费用128万元，善后处理工作结束。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

人的不安全行为是事故发生的直接原因。

1.当出现利用气体压力不能将端盖套进活塞连杆（实际为端盖卡在活塞连杆前端）的异常现象后，采取的方法措施不当，在未分析后果及危害的情况下，盲目地用顶板撞击端盖。当端盖套入活塞连杆后，阻力瞬间减小，在压缩气体作用下，活塞连杆冲出撞击到顶板。

2.先尼科公司在《330车间1500压滤机密封圈更换具体实施方案》第三步中规定“进油管接气源，所有人员避开压滤机2米外”，作业人员在第七步中并未继续采取以上防范措施，在推动顶板撞击端盖时，作业人员实际已处于危险区域。

（二）间接原因

1.作业方案不完善。先尼科公司在《330车间1500压滤机密封圈更换具体实施方案》第三步中规定“进油管接气源，所有人员避开压滤机2米外”，而在第七步中再次使用压缩空气时却没有规定作业人员应避开压滤机2米外。

2.教育培训不落实。先尼科公司制定了《330车间1500压滤机密封圈更换具体实施方案》，但没有对维修人员进行培训教育和考核，维修人员不知晓作业中存在的危险因素及防范措施。

3.责任制与规章制度不健全。先尼科公司既未在《检维修工作管理制度》中明确应该对检维修工作方案进行培训教育，也没有将检维修方案的培训教育职责规定至具体岗位或个人。

4.作业许可流于形式。作业许可签发人未按照公司《检维修工作许可管理制度》的要求，在本次检维修工作许可证（编号：0023058）中分析出高压气体的存在及需要采取的安全措施，作业许可走过场。

（三）事故性质

事故调查组经过对事故原因的调查分析，认定先尼科公司“4·3”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

先尼科公司未督促员工严格执行《检维修工作许可管理制度》，违反了《安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程……”的规定；未组织对本次检维修人员进行《330车间1500压滤机密封圈更换具体实施方案》培训教育和考核，违反了《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。……”的规定。先尼科公司对事故的发生负有责任，建议由市安监局按照《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定对其进行处理。

（二）事故责任人及处理建议

1.郭鹏，作为先尼科公司机修工，忽视作业方案要求，冒险进入离压缩空气2米范围内的危险区域，对事故的发生负有责任，鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。

2.耿健，作为先尼科公司330车间生产主管，检维修工作许可证（0023058）的签发人，未能按照公司《检维修工作许可管理制度》第1.6.2（“签发方尽可能合理可行地将存在的各种危险排除掉，任何仍旧存在的危险必须指明并将所需的预防措施列出。排除危险的措施及其它预防措施的执行，由签发方实施或安排相关人员实施但必须由签发方在许可签发前确认……”）的规定，在检维修工作许可证（编号：0023058）中明确列出安全措施，确保维修人员掌握作业过程中存在危险及注意事项，对事故的发生负有责任，建议由先尼科公司依据相关规定对其进行处理。

3.王宗富，作为先尼科公司维修主管，《330车间1500压滤机密封圈更换具体实施方案》审核人，未能认真履行“在制定或审定有关设备设计、制造、改造方案，编制设备维修计划时，应有相应的安全技术措施内容，监督检查安全措施完成情况”的职责，对事故的发生负有责任，建议由先尼科公司依据相关规定对其进行处理。

五、事故防范和整改措施建议

先尼科公司应从此次事故中吸取深刻教训，认真落实安全生产措施，杜绝生产安全事故的再次发生。

1.切实强化检维修作业环节安全管理。要根据《市安监局关于进一步加强化工（危化品）企业检维修作业环节安全管理工作的通知》（泰安监〔2018〕84号）要求，建立检维修的组织机构，严格实施检维修作业前的风险分析，严格确认检维修作业的安全条件，加强对检维修作业现场的安全控制，强化对检维修作业环节的监督检查，确保检维修作业安全。

2.梳理规范各项安全生产操作规程。重新修订《压滤机密封圈更换实施方案》，改变或者避免使用压缩气体作为动力，细化各个步骤安全措施，确保维修保养安全。同时，举一反三，排查风险，查漏补缺，反复论证，认真梳理规范其他各项安全生产操作规程。

3.全面落实各项安全生产规章制度。结合公司实际，认真健全完善各管理岗位安全生产工作职责，杜绝“职责交叉”和“责任盲区”现象。重新梳理并细化各项安全生产规章制度，通过组织学习等途径，让制度在员工中入脑入心。加大安全生产规章制度落实情况的检查和考核力度，确保制度落地生根。

4.扎实开展安全生产教育培训工作。组织召开公司全体员工大会，深刻分析本次事故教训，责令相关责任人作出深刻检查；严肃工作纪律，鼓励相互监督，杜绝遇到问题自作主张现象，对冒险进入危险区域的翁光华、张志高、冯芹等人作出相应的处理；动员全体员工结合各自岗位实际，排查安全风险，汲取事故教训。坚持安全重于效益的理念，明确各类安全培训的责任人，落实培训责任，保证培训质量，加大考核力度，确保员工掌握本岗位操作规程，熟悉岗位存在的风险与安全措施，具备突发情况的应急处置能力。

先尼科化工（泰兴）有限公司

“4·3”一般物体打击事故调查组

2018年5月2日

信息来源：http://www.taixing.gov.cn