广东政府采购智慧云平台电子卖场 定点议价成交公告 项目名称：江门市医疗保障事业管理中心印刷服务定点采购 项目编号：DDYJ-2024-1188406 本项目于2024-06-13 17:07:03启动。现将本次议价结果公布如下：本项目采用的是按项目的报价方式。 （一）成交供应商：江门市鸿远印刷有限公司 （二）成交价：27845.00（贰万柒仟捌佰肆拾伍元整） （三）成交标的明细

服务描述	数量	单位	供应商报价(元 元)	是否中标
印刷品名称：基本医疗保险查 勘授权书	21	本	483.00	是
个人自愿缴纳社会保险费申请 表无碳纸，单面单黑，一式三 份，60张一本	107	本	963.00	是
承诺书样本（发票）80G双胶 纸，单面单黑印，100张一本	10	本	230.00	是
基本医疗保险住院费用零星报 销须知(2024)80G双胶纸，单 面单黑印，100张一本	10	本	230.00	是
基本医疗关系转移接续申请表 无碳纸，单面单黑，一式二 份，60张一本	41	本	369.00	是
江门市城乡居民基本医疗保险 变更、停保申请表无碳纸，单 面单黑，一式二份，60张一本	67	本	603.00	是
江门市城乡居民基本医疗保险 参保申请表无碳纸，单面单 黑，一式二份，60张一本	260	本	2,340.00	是
江门市城乡居民基本医疗保险 参保申请表无碳纸，单面单 黑，一式二份，60张一本	51	本	765.00	是
江门市医疗保险基金先行支付 申请表无碳纸，双面双黑，一 式二份，60张一本	18	本	387.00	是
门诊特定病种待遇认定申请表 80G双胶纸，双面双黑 印，100份一本	63	本	945.00	是
江门市基本医疗保险门诊定点 机构变更表无碳纸，单面单 黑，一式二份，60张一本	1,000	本	7,200.00	是
江门市基本医疗保险门诊定点 机构登记表无碳纸，单面单 黑，一式二份，60张一本	700	本	5,040.00	是
江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表无碳纸，双面双 黑，一式二份，60张一本	14	本	301.00	是
广东省异地就医登记备案表无 碳纸，单面单黑，一式二 份，60张一本	150	本	1,350.00	是

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基本医疗保险门特医疗费用零 星报销须知（2024） 80G双 胶纸，单面单黑印，100张一 本	11	本	253.00	是
职工生育保险产前检查医疗机 构定点表 80G双胶纸，单面单 黑印，100张一本	1	本	140.00	是
补充材料告知书（生育津贴）80G双胶纸，双面双黑 印，100张一本	3	本	420.00	是
补充材料告知书（生育保 险）80G双胶纸，双面双黑 印，100张一本	3	本	420.00	是
业务受理结果告知书 80G双胶 纸，单面单黑印，100张一本	3	本	420.00	是
广东省异地就医生育保险登记 备案表 80G双胶纸，单面单黑 印，100张一本	27	本	621.00	是
生育保险待遇申请表 80G双胶 纸，双面双黑印，100张一本	132	本	1,980.00	是
职工医保住院、普通门诊待遇 80G双胶纸，双面双黑 印，100张一本	3	本	420.00	是
城乡居民医保住院、普通门诊 待遇 80G双胶纸，双面双黑 印，100张一本	3	本	420.00	是
职工医保、居民医保门诊特定 病种待遇 80G双胶纸，双面双 黑印，100张一本	3	本	420.00	是
基本医疗保险异地就医备案个 人承诺书 80G双胶纸，单面单 黑印，100张一本	75	本	1,125.00	是

采购单位：江门市医疗保障事业管理中心 2024年06月14日 -第2页-