一、项目信息

项目名称:石门县蒙泉镇中心卫生院关于其它印刷制品的网上超市采购项目

项目编号:1270842000019281958

项目联系人:佘德辉

项目联系电话:/

项目所在行政区划编码:430726

项目所在行政区划名称:湖南省常德市石门县

报价起止时间:-

二、采购单位信息

采购单位名称:石门县蒙泉镇中心卫生院

采购单位地址:/

采购单位联系人和联系方式:

采购单位社会统一信用代码或组织机构代码:44881167X

采购单位预算编码:204137

三、成交信息

成交日期:2022年11月25日

总成交金额（元）:11022（人民币）

成交供应商名称、联系地址及成交金额:

序号	成交供应商名称	成交供应商地址	成交金额（元）
1	临澧县佘市印刷厂	湖南省常德市湖南省常德市临澧县佘市桥镇新兴社区新兴组	11022.0

四、项目用途、简要技术要求及合同履行日期:

五、成交标的名称、规格型号、数量、单价、成交金额:

序号	标的名称	品牌	规格型号	数量	单价(元)	成交金额（元）	报价明细
1	家庭医生签约公示牌	无品牌	公示牌A4	1500	1.0	1500.0
2	家庭医生签约协议书-五芯	无品牌	签约协议A4-5芯	800	0.8	640.0
3	科室登记表	无品牌	科室登记表	5	10.0	50.0
4	城乡医保乙类使用知情同意书	无品牌	知情同意书	10	10.0	100.0
5	精神障碍患者危险评估表	无品牌	住院患者授权委托者	20	10.0	200.0
6	农合打印纸（两病、一站式）	无品牌	农合打印纸（两病、一站式）	20	120.0	2400.0
7	疫苗接种知情告知书-无封面版	无品牌	疫苗接种知情告知书-无封面版	70	10.0	700.0
8	狂犬疫苗接种单	无品牌	狂犬疫苗接种单A4	5	10.0	50.0
9	人事档案袋	无品牌	人事档案袋A4	200	1.0	200.0
10	中医健康教育处方A5版	无品牌	中医健康教育处方A5版	100	6.0	600.0
11	”先诊疗后付费“协议书	无品牌	A4”先诊疗后付费“协议书	20	15.0	300.0
12	药品购进验收记录台账（16开）	无品牌	药品购进验收记录台账（16开）	20	20.0	400.0
13	高血压患者随访记录表	无品牌	A4高血压患者随访记录表	40	10.0	400.0
14	六种慢病处方	无品牌	A4六种慢病处方	36	12.0	432.0
15	疫苗接种通知单	无品牌	A5（疫苗接种通知单）	100	6.0	600.0
16	严重精神障碍患者随访服务纪录表	无品牌	A4（随访服务纪录表）	20	10.0	200.0
17	基本公共卫生服务工作督导检查记录表	无品牌	A4（三联）	30	15.0	450.0
18	复印纸	泰格风韵	A4	10	180.0	1800.0
19	【运费】			1		0.0

六、保证金金额、收款银行、用户名及卡号:

七、其他补充事宜: